Опухоли кишечника

Первый случай хирургического лечения рака кишечника описан в 1776 году — Пилоре сформировал цекостому для лечения кишечной непроходимости. В 1833 году Е. Рейбард выполнил первую успешную резекцию толстой кишки с формированием межкишечного анастомоза. В 1886 году Е. В. Павлов выполнил первую илеоцекальную резекцию по поводу опухоли слепой кишки с формированием анастомоза «бок в бок» между подвздошной и восходящей ободочной кишками. В начале XX века возникла концепция онкологической радикальности. В 1908 году У. Э. Майлз выяснил, что рецидивы опухолей возникают в тазовой брюшине и лимфатических узлах, и заключил, что кроме опухоли следует удалять и прилегающие лимфатические узлы. В начале 1980‑х годов Р. Хилд и соавт. разработали способ мобилизации прямой кишки — тотальная мезоректумэктомия (удаление параректальной жировой ткани, сосудов и лимфатических узлов в пределах фасциальной оболочки прямой кишки), которая стала «золотым стандартом» хирургии рака прямой кишки и других отделов толстой кишки^[4].

• C15-C26 злокачественные новообразования органов пищеварения:
  • C17 злокачественное новообразование тонкого кишечника;
  • C18 злокачественное новообразование ободочной кишки;
  • C19 злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения;
  • C20 злокачественное новообразование прямой кишки;
  • C21 злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала;

• D12 доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала;

• D13 доброкачественные новообразования других и неточно обозначенных органов пищеварения:
  • D13.2 двенадцатиперстной кишки;
  • D13.3 других и неуточнённых отделов тонкого кишечника^[5][6].

• Злокачественные новообразования кишечника:
  • 2B80 злокачественное новообразование тонкого кишечника;
  • 2B81 злокачественные новообразования аппендикса;
  • злокачественные новообразования толстой кишки:
    • 2C00 злокачественные новообразования заднего прохода или анального канала;
    • 2C0Y другие уточнённые злокачественные новообразования кишечника;
    • 2C0Z злокачественные новообразования кишечника, неуточнённые;

• 2E92 доброкачественное новообразование органов пищеварения:
  • 2E92.2 доброкачественное новообразование двенадцатиперстной кишки;
  • 2E92.3 доброкачественное новообразование других или неуточнённых отделов тонкой кишки;
  • 2E92.4 доброкачественное новообразование толстой кишки;
  • 2E92.5 доброкачественное новообразование заднего прохода или анального канала^[7].

• Эпителиальные опухоли
  • I. Доброкачественные опухоли:
    • 8211/0 тубулярная аденома;
    • 8261/0 ворсинчатая аденома;
    • 8263/0 тубулярно-ворсинчатая аденома;
    • 8220/0 аденоматозный полип;
    • 8213/0 зубчатая дисплазия.
  • II. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника:
    • 8148/2 железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени;
    • 8148/0 железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени.
  • III. Рак:
    • 8140/3 аденокарцинома, без дальнейшего указания;
    • 8213/3 зубчатая аденокарцинома;
    • 8262/3 аденомоподобная аденокарцинома;
    • 8265/3 микропапиллярная аденокарцинома;
    • 8480/3 муцинозная (слизистая) аденокарцинома;
    • 8490/3 рак с диффузным типом роста;
    • 8490/3 перстневидно-клеточный рак;
    • 8560/3 железисто-плоскоклеточный рак;
    • 8510/3 медуллярный рак;
    • 8220/3 недифференцированный рак, без дальнейшего указания;
    • 8033/3 рак с саркоматоидным компонентом;
    • 8240/3 нейроэндокринная опухоль, без дальнейшего указания;
    • 8240/3 нейроэндокринная опухоль, G1;
    • 8249/3 нейроэндокринная опухоль, G2;
    • 8249/3 нейроэндокринная опухоль, G3;
    • 8246/3 нейроэндокринный рак, без дальнейшего указания;
    • 8041/3 мелкоклеточный рак;
    • 8013/3 крупноклеточный нейроэндокринный рак;
    • 8154/3 смешанное нейроэндокринно-ненейроэндокринное новообразование^[8].

Причины: вирусы папилломы человека (карцинома анального канала)^[1], мутации в генах APC (семейный аденоматозный полипоз толстой кишки), MUTYH (MUTYH-ассоциированный полипоз), BRAF, KRAS (зубчатая неоплазия)^[2], KIT, PDGFRA, SDH, BRAF, NF1, NTRK1, NTRK2, NTRK3 и другие (гастроинтестинальные стромальные опухоли)^[9].

Факторы риска: возраст 2—5 лет и 50—75 лет, мужской пол, отягощённый семейный анамнез, воспалительные болезни кишечника^[2], курение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни^[10], анальный секс, половые инфекции, более 10 половых партнёров, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция, синдром Пейтца — Йегерса, целиакия, синдром Гарднера, синдром Линча, муковисцидоз, аутоиммунные болезни, низкое потребление клетчатки, высокая доля жиров в рационе, употребление красного мяса^[1] или готовых мясных изделий (сосиски, колбасы, солонина, паштеты и т. п.) более 70 г в сутки^[11].

Патогенез поверхностных эпителиальных опухолей кишечника плохо изучен. Один из механизмов заключается в прогрессировании аденомы до карциномы в результате последовательной хромосомной нестабильности. Другой механизм обусловлен длительным раздражением слизистой оболочки на фоне воспалительных заболеваний кишечника^[2].

Тубулярные аденомы макроскопически бывают представлены одним или множественными сидячими образованиями или образованиями на ножке. Образования на ножке образуют тёмно-красные грозди или пучки не более 1 см. Микроскопически определяются скопления дезорганизованных желёз с низким числом бокаловидных клеток. В образованиях могут встречаться короткие ворсинки, скопления эпителиальных клеток со светлой цитоплазмой, очаги плоскоклеточной метаплазии, дисплазия низкой степени с неизменённой архитектоникой, удлинёнными и гиперхромными ядрами. Ворсинчатые аденомы представлены новообразованиями на широком основании (иногда полипом в виде цветной капусты). Размер часто больше 1 см. В ходе микроскопии обнаруживают тонкие, удлинённые, пальцевидные или листовидные ворсины, дисплазию высокой степени (крибриформность, тесно расположенные железы, округлые гиперхромные клеточные ядра с заметными ядрышками, истинная стратификация и митозы. Тубуло-ворсинчатые аденомы растут экзофитно или эндофитно, выглядят вариабельно, но чаще как язва, расположенная по окружности кишки. Для таких аденом характерна инвазия в мышечную пластинку слизистой оболочки и в подслизистый слой^[12].

Гастроинтестинальные стромальные опухоли — группа сарком, которые развиваются из интерстициальных клеток Кахаля. Могут появляться на любом участке желудочно-кишечного тракта^[9].

Колоректальный рак — это почти всегда аденокарцинома. Регионарные лимфатические узлы обычно поражаются до развития распространённого заболевания^[1]. Рак прямой кишки локализуется в 15 см от ануса^[10], склонен к инфильтрации в периректальную жировую ткань и лимфатические узлы. Большинство опухолей анального канала возникают из эпидермальных элементов слизистой оболочки, некоторые — из железистой ткани слизистой оболочки верхней части анального канала или из анальных протоков и желёз. Аденокарцинома обычно развивается в результате распространения рака прямой кишки, но встречается и истинная аденокарцинома анального канала, вероятно, возникающая из анальных желёз, расположенных вокруг зубчатой ​​линии^[1].

Доля опухолей тонкой кишки от всех новообразований желудочно-кишечного трата 1—3 %^[3]. Заболеваемость в России неизвестна^[1]. Большинство опухолей располагаются в двенадцатиперстной кишке. Злокачественные опухоли встречаются значительно реже, чем в толстой кишке^[3]. Однако примерно 65 % опухолей тонкой кишки — злокачественные. Заболеваемость злокачественными опухолями тонкой кишки в Великобритании 5—9 случаев на 1 млн человек. Самые частые — аденокарцинома (45 %), нейроэндокринная опухоль (30 %) и лимфома (15 %). В оставшиеся 10 % входят стромальные опухоли, лейомиосаркома и метастазы. Аденокарциномы характерны для пациентов в возрасте 50—70 лет и чаще встречаются у мужчин. В двенадцатиперстной кишке обнаруживают 50 % опухолей, в тощей — 30 %, в подвздошной — 20 %. Нейроэндокринные опухоли чаще карциноидные, развиваются в том же возрасте, что и аденокарциномы, но чаще у женщин. Нейроэндокринные опухоли, продуцирующие желудочно-кишечные гормоны, гастринпродуцирующие опухоли и лимфомы чаще встречаются у мужчин (средний возраст 60, 45 и 60—70 лет соответственно). Лимфомы тонкой кишки составляют 25 % всех лимфом желудочно-кишечного тракта. Преимущественно это неходжкинские и B-клеточные лимфомы^[1]. Самые частые доброкачественные опухоли — лейомиомы, гамартомы и аденомы^[13].

Заболеваемость гастроинтестинальными стромальными опухолями в мире 1—1,5 случая на 100 000 человек в год. Заболеваемость в России неизвестна. Обычно это спорадические опухоли, наследственные случаи встречаются крайне редко: 75--80 % опухолей обусловлены мутацией в гене KIT, 5—15 % — мутацией в гене PDGFRA^[9].

Распространённость эпителиальных новообразований толстой кишки колеблется от 20 % в возрасте 45 лет до 50—60 % в возрасте 85 лет. Распространённость полипов толстой кишки среди детей составляет 0,08—6 %. По данным скрининговых колоноскопий, распространённость полипов толстой кишки среди людей в возрасте ≥50 лет 20---53 %; до 9,7 % полипов приходится на аденомы размером ≥1 см, ворсинчатые аденомы или аденомы с высокой степенью дисплазии эпителия; аденомы в 1,77 раза чаще развиваются у мужчин, чем у женщин; крупные эпителиальные образования толстой кишки (>9 мм) — в 1,5 чаще. По данным метаанализа результатов колоноскопий пациентов в возрасте ≥50 лет, распространённость полипов 24 %, развитой аденомы — 4,5 %; распространённость аденом выше среди мужчин и увеличивается с возрастом^[2].

Колоректальный рак — четвёртый по распространённости вид рака в мире^[1]. В структуре заболеваемости мужчин на долю колоректального рака приходится 10,9 %, в структуре смертности — 9 %; для женщин оба показателя по 9,5 %. Риск колоректального рака выше у больных язвенным колитом или болезнью Крона с поражением 30 % толстой кишки или более^[2]. По данным на 2022 год в мире ежегодно выявлялось около 1,1 млн случаев рака толстой кишки, половина больных умирали^[14]. Большинство случаев рака толстой кишки развивается спорадически и только у 3—5 % больных опухоль связана с наследственными синдромами (синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки, MUTYH-ассоциированный полипоз, гамартомные полипозные синдромы)^[10][8]. В Беларуси, по данным исследования, опубликованного в 2022 году, в риск развития наследственного рака толстой кишки составил 0,5 %^[13]. Риск развития рака у носителей мутаций 80—85 %^[14]. Самая частая причина рака — малигнизация колоректальной аденомы. Индекс малигнизации тубулярной аденомы 5 %, тубуло-ворсинчатой — 23 %, ворсинчатой — 41—90 %. В 2020 году 65—80 % удалённых аденоматозных полипов толстой кишки имели тубулярное строение, 10—25 % — тубуло-ворсинчатое, 5—10 % ворсинчатое; в 2021 году — 80—86, 8—16 и 5 % соответственно^[12].

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки лидирует по заболеваемости и смертности среди других злокачественных опухолей. В 2022 году в России зарегистрировано 44 349 новых случаев рака ободочной кишки, 23 364 пациента умерли от этой опухоли^[8]. Рак прямой кишки составляет 1—3 % всех злокачественных опухолей толстой кишки^[1]. В 2022 году в России зарегистрировано 29 724 новых случаев и 15 864 смертей от рака прямой кишки^[10]. Среди опухолей анального канала 85 % — плоскоклеточные, 10 % — железистые, <5 % — меланоцитарные. В Великобритании регистрируют около 250 случаев плоскоклеточного рака анального канала в год. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины^[1].

Большинство опухолей долго протекают бессимптомно. После достижения больших размеров появляются неспецифические симптомы: запор, диарея, неустойчивый стул, недержание кала, потеря массы тела, спазмы или боль в животе, кровь, слизь или гной в кале^[2].

Для оценки общего состояния пациентов выполняют:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• копрограмму;
• коагулологические исследования;
• гистологическое исследование биоптата^[9]
• молекулярно-генетическое исследование^[8].

Выполняют:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию с внутривенным контрастированием — исследования помогают определить стадию по TNM, поражённые лимфатические узлы и визуализировать метастазы;
• колоноскопию — для диагностики опухолей толстой кишки;
• гастродуоденоскопию — для диагностики опухолей двенадцатиперстной кишки^[8][9];
• капсульную эндоскопию — для диагностики опухолей тощей и подвздошной кишки^[3].

Новообразования кишечника необходимо дифференцировать от неопухолевых болезней^[1].

Могут развиться:

• кишечное кровотечение;
• кишечная непроходимость;
• инвагинация кишечника;
• анемия^[2];
• ановагинальный свищ^[1];
• перфорация кишечника^[3].

Консервативная тактика ведения больных доброкачественными опухолями диаметром 1—5 мм предполагает наблюдение без лечения^[2]. Перед удалением некоторых злокачественных опухолей проводят курс лучевой терапии (например, для опухолей с поражением регионарных лимфатических узлов или расположенных ≤5 см от наружного края анального канала)^[10].

Химиотерапевтические препараты применяют в качестве адъювантной или паллиативной терапии^[9].

Поверхностные доброкачественные эпителиальные новообразования диаметром более 5 мм без признаков глубокой инвазии удаляют эндоскопически^[2]. В остальных случаях выполняют резекцию поражённого участка кишки и регионарных лимфатических узлов^[9], эндоскопическую резекцию слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое или другие методы^[8].

На прогноз влияют тип опухоли, локализация, степень дифференцировки, инвазия в лимфатические и кровеносные сосуды, стадия опухоли, наличие метастазов^[3].

Больных наблюдают онкологи. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально. Обычно в первые 2—3 года визиты назначают каждые 3—6 месяцев, до 5 лет — каждые 6—12 месяцев, а после 5 лет — каждые 12 месяцев или при появлении жалоб. Во время визитов проводят визуализационные исследования^[9][10][8].

Более 50 % случаев рака кишечника можно предотвратить благодаря модификации факторов риска. Рекомендовано отказаться от курения, бороться с ожирением, регулярно выполнять физические упражнения, употреблять в пищу большое количество овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов, отказаться от продуктов глубокой переработки. Важное место в профилактике занимают предупреждение половых инфекций, участие программах скрининга на колоректальный рак (экспресс-исследование кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом в возрасте старше 18 лет), удаление доброкачественных эпителиальных новообразований, снижение потребления красного и переработанного мяса, жиров и алкоголя^[1][2].