Острая опухолевая кишечная непроходимость

Глобальная распространённость ООКН составляет 3-15 %, достигая 20-50 % при раке яичников и 10-29 % при раке толстой кишки. Средний возраст пациентов с ООКН — 61 год, 64 % из них — женщины, что объясняется высокой частотой данной патологии при раке яичников. В 22 % случаев ООКН является первым проявлением онкологического заболевания. Среднее время от постановки диагноза рака до развития ООКН — 14 месяцев. У 36 % пациентов с неоперабельной ООКН наблюдается самопроизвольное разрешение обструкции, однако частота рецидивов превышает 60 %^[1][2].

Чаще всего ООКН вызывают первичные опухоли кишечника, яичников, желудка, поджелудочной железы, мочевого пузыря и эндометрия. Среди внебрюшинных опухолей наибольший вклад в развитие ООКН вносят рак молочной железы и меланома ^[2][3].

Основные механизмы развития ООКН включают сдавление опухолью извне, обструкцию просвета, инфильтрацию стенки кишечника и массивное поражение мезентериальных структур. Вовлечение брыжейки и сальника может приводить к странгуляции кишки и внешней обструкции. Опухолевая инфильтрация нервных сплетений (энтерального и чревного) вызывает нарушение моторики и динамическую непроходимость. Факторы, способствующие развитию ООКН, но не связанные напрямую с опухолевым ростом, включают паранеопластическую нейропатию, хронический запор, опиоид-индуцированную кишечную дисфункцию, воспалительные заболевания кишечника, почечную недостаточность, обезвоживание, мезентериальный тромбоз, спаечный процесс и радиационный фиброз. Задержка жидкости и газов выше уровня обструкции приводит к повышению внутрипросветного давления, что стимулирует выброс серотонина (5-HT3), активирующего энтероневральные цепи. Это запускает каскад реакций, включающий висцеральную вазодилатацию, гиперсекрецию криптальных клеток и нарастание отёка кишечной стенки, что способствует дальнейшему прогрессированию ООКН^[2].

ООКН может развиваться постепенно, начиная с подострой фазы, характеризующейся приступами коликообразной боли, вздутием живота, тошнотой и рвотой, которые могут временно прекращаться.

При сформировавшейся ООКН наиболее частыми симптомами являются:

• тошнота;
• рвота — при поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта она возникает раньше, носит водянистый, слизистый или жёлчный характер и не имеет выраженного запаха; при обструкции нижних отделов рвотные массы тёмные, зловонные и могут приобретать фекалоидный запах;
• коликообразные боли обусловленные усиленной перистальтикой;
• боли из-за вздутия кишечника;
• задержка стула и газов более 72 часов;

У пациентов с запущенными стадиями рака ООКН часто сопровождается кахексией, асцитом, пальпируемыми опухолевыми образованиями в животе и когнитивными нарушениями ^[2][4].

Диагностика ООКН включает клиническое обследование, лабораторные анализы и инструментальные методы визуализации.

1. Лабораторные исследования
   • Общий и биохимический анализ крови (анемия, гипоальбуминемия, анализ кислотно-щелочного состояния, почечная дисфункция);
   • Определение онкомаркеров: раковый эмбриональный антиген (РЭА), CA-125, СА 19-9, альфа-фетопротеин (АФП).
2. Рентгенография органов брюшной полости выявляет уровни жидкости и газа («чаши Клойбера»), расширенные петли кишечника, отсутствие воздуха в дистальных отделах.
3. Компьютерная томография с контрастированием наиболее информативный метод, позволяющий определить уровень и причину обструкции, степень опухолевого поражения, наличие перитонеального канцероматоза, асцита и метастазов.
4. Ультразвуковое исследование используется для выявления асцита, опухолевых масс и перистальтической активности кишечника, особенно у ослабленных пациентов.
5. Магнитно-резонансная томография применяется в отдельных случаях для уточнения характера опухолевого поражения, особенно при подозрении на инфильтрацию окружающих структур.
6. Диагностическая лапароскопия используется при неясной этиологии обструкции, позволяет визуализировать опухолевый процесс и выполнить биопсию.

Комплексный подход к диагностике ООКН позволяет своевременно определить причину и степень обструкции, что критично для выбора тактики лечения^[2][5][6].

Методы лечения включают хирургическое вмешательство, эндоскопические и паллиативные вмешательства.

Хирургическое лечение рекомендуется пациентам на ранних стадиях болезни с хорошим общим состоянием. Однако факторы, такие как возраст, запущенность заболевания и наличие сопутствующих заболеваний, могут ухудшить результаты операции^[2].

Эндоскопическое стентирование является альтернативой хирургии. Этот метод более щадящий и эффективен для пациентов, не подходящих для операции^[7][8].

Паллиативное лечение используется для купирования симптомов, а не лечения самой опухоли. Оно включает: зондирование, соблюдение диеты и приём препаратов^[2].

Прогноз ООКН зависит от первичного онкологического заболевания, степени обструкции, наличия метастазов и общего состояния пациента. У онкологических больных ООКН часто свидетельствует о прогрессировании болезни и ассоциируется с низкой выживаемостью. Прогноз зависит от возможности хирургического лечения: средняя выживаемость пациентов с неоперабельной ООКН составляет 4-5 недель, а при паллиативной хирургии — 3-8 месяцев. Однако данные о распространённости ООКН остаются ограниченными из-за разнородности исследований и отсутствия единых диагностических критериев. Летальность после хирургических вмешательств при ООКН составляет около 25 %, а послеоперационные осложнения встречаются у 50 % пациентов. Смертность возрастает с возрастом пациента и ухудшением общего состояния^[2].