Свищ поджелудочной железы

Свищ поджелудочной железы является известным осложнением, которое может возникнуть при резекции поджелудочной железы, с частотой, варьирующейся от 5 % до 29 %. Различия в частоте возникновения, указанные в исследованиях, связаны с различиями в определениях понятия свища. Примерно у 40 % пациентов с острым панкреатитом развивается скопление жидкости. Из этого числа лишь небольшая часть пациентов в конечном итоге сталкивается с формированием свища^[1][2].

Выявление факторов риска формирования свищей поджелудочной железы затруднено из-за различий в определениях, несоответствий в отчётах и низкой статистической мощности исследований. Однако факторы риска можно условно разделить на факторы, связанные с пациентом, и факторы, связанные с операцией. На сегодняшний день установлено, что курение, высокий индекс массы тела, мужской пол и возраст увеличивают риск, тогда как сахарный диабет, напротив, снижает его. Это может быть связано с тем, что активная экзокринная функция играет ключевую роль в развитии послеоперационных панкреатических свищей^[3][4][5].

К факторам, связанным с операцией, относятся длительное время операции, значительная кровопотеря, отсутствие перевязки главного панкреатического протока, пересечение поджелудочной железы в области хвоста и резекция дополнительных органов. Не было выявлено различий в риске после дистальной панкреатэктомии между мягкой и плотной консистенцией поджелудочной железы, а также не было показано повышения риска клинически значимых у пациентов с хроническим панкреатитом. При анализе данных, связанных с панкреатодуоденальной резекцией, наиболее надёжными консенсусными факторами риска являются узкий панкреатический проток (≤3 мм) и мягкая ткань поджелудочной железы^[4][5][6].

Основной патофизиологический механизм формирования как внутренних, так и наружных панкреатических свищей связан с нарушением целостности протока поджелудочной железы. Это нарушение приводит к утечке панкреатического секрета, который вызывает эрозии и формирует различные пути оттока в зависимости от анатомического расположения повреждения. Например, при разрыве переднего отдела панкреатического протока возможно свободное сообщение с брюшной полостью^[7][8][9].

Свищи поджелудочной железы классифицируются по нескольким факторам:

По локализации:

• наружные (сообщение с кожей);
• внутренние (сообщение с полыми органами, например, желудком, кишечником, плевральной полостью);

По этиологии:

• посттравматические (после травм или хирургических вмешательств);
• в результате заболеваний (острый панкреатит, некроз поджелудочной железы);
• неопластические (в результате распада опухоли).

По характеру секреции:

• активные (с выделением панкреатического секрета);
• пассивные (с минимальной секрецией или без неё)^[10][11]

Согласно классификации ISGPS (Международная исследовательская группа по хирургии поджелудочной железы) свищи поджелудочной железы делятся на:

• Класс А — биохимическое повышение уровне α-амилазы в свищевом отделяемом (уровень α-амилазы в свищевом отделяемом превышает уровень α-амилазы в крови более чем в 3 три раза) при отсутствии значимой симптоматики.
• Класс В — появление изменений по данным инструментальных методов обследования, требующих изменения тактики ведения пациента, например, длительного использования дренажа, использования антибиотиков, нутритивной поддержки или минимально инвазивных вмешательств.
• Класс С — свищ связан с тяжёлыми осложнениями, такими как сепсис, необходимость хирургического вмешательства или приводит к летальному исходу^[12].

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование имеют важное значение в распознании панкреатического свища. В зависимости от расположения, размера и направления свищевого хода могут возникать различные признаки и симптомы. Клинические проявления у пациентов варьируют от отсутствия симптомов до явных признаков, вызванных скоплением жидкости.

Внутренние панкреатические свищи:

• пациенты могут жаловаться на боль в животе, тошноту, рвоту, вздутие живота, отсутствие аппетита, потерю веса, невозможность дефекации или отхождения газов, а также другие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта;
• при накоплении жидкости в брюшной полости развивается асцит, который можно выявить физикально: увеличение живота, флюктуация жидкости, притупление при перкуссии в боковых отделах живота;
• в случае торакопанкреатического свища жидкость может накапливаться в плевральной полости, что приводит к плевральному выпоту. Симптомы включают одышку, кашель, хрипы или боль. При осмотре выявляют ослабление дыхательных шумов и тупость при перкуссии в зоне поражения^[13][14][15].

Наружные панкреатические свищи:

• характеризуются выделением панкреатической жидкости через раневой дефект на коже живота;
• потеря панкреатического секрета может вызывать обезвоживание и снижение массы тела из-за недостаточности всасывания из просвета кишечника;
• экспозиция свища во внешней среде повышает риск инфекции вокруг области свища. Кожа вокруг может быть покрасневшей, с признаками мацерации или повреждения.

В обоих случаях (внутренний и наружный свищ) может развиваться лихорадка, что указывает на инфекцию и возможное развитие сепсиса^[13][14].

• оценка уровня α-амилазы и липазы: повышенные уровня в экссудате (асцитической или плевральной жидкости) указывают на панкреатическое происхождение;

• компьютерная томография с контрастированием: позволяет выявить свищевые ходы, абсцессы, скопления жидкости и осложнения;
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография: эффективна для оценки состояния панкреатических протоков и их связи со свищом;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: используется для визуализации протоковой системы поджелудочной железы, определения места разрыва и возможности эндоскопического лечения;
• ультразвуковое исследование: часто применяют для первичной оценки скоплений жидкости и наружных свищей;

• диагностическая пункция скопления жидкости: анализ уровня α-амилазы и липазы помогает подтвердить связь скопления жидкости с поджелудочной железой;
• фистулография: рентгенологическое исследование с введением контраста через наружный свищ для оценки его направления и протяжённости^[16][17][18].

Лечение свищей поджелудочной железы требует как консервативных, так и хирургических методов. Независимо от проявлений, важно оптимизировать состояние пациента, что включает контроль отделяемого по свищу и обеспечение надлежащего питания.

Существует несколько мер, применяемых при консервативном лечении:

• Первая мера — контроль экзокринной секреции поджелудочной железы. Пациенты переходят на парентеральное питание с полным отказом от энтерального питания, с последующим постепенным расширением рациона. Дополнительный контроль секреции поджелудочной железы достигается с помощью медикаментозных средств, таких как аналоги соматостатина, например, октреотид.
• Вторая мера — коррекция нарушений водно-электролитного баланса. Пациенты со свищом поджелудочной железы подвержены потере панкреатической жидкости, богатой бикарбонатами, что может привести к метаболическому ацидозу.
• Третья мера — уход за кожей вокруг внешнего хода панкреатического свища, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение кожи этой области^[7]

Кроме поддерживающей терапии, некоторые панкреатические свищи требуют дополнительного эндоскопической или оперативного вмешательства. Эндоскопическое вмешательство обычно является предпочтительным методом для многих панкреатических свищей. С помощью ЭРХПГ выполняется сфинктеротомия и/или установка панкреатического стента для улучшения потока панкреатического сока в выбранный внутренний дренажный путь. Это снижает поток через тракт свища и способствует его закрытию. Когда эндоскопический метод не даёт эффекта или невозможен из-за сложности свища, тогда следующим вариантом является операция. Оперативный подход зависит от анатомии протоков и расположения свища. Примеры включают панкреатико-еюностомию у пациентов с повреждением крупных протоков, резекцию хвоста поджелудочной железы при повреждении протока, ограниченном только хвостом поджелудочной железы, и дистальную гемипанкреатэктомию при разрушении поджелудочной железы в её теле. Операция также включает дренирование жидкости. Для случаев панкреатического свища, возникающих после панкреатэктомии, устанавливаются перкутанные дренажи для отведения жидкости^[19][20].