Гигрома

Исторически сложившийся метод лечения ганглиозной кисты заключался в ударе по опухоли большой тяжелой книгой, в результате чего киста разрывалась и её содержимое распределялось по окружающим тканям^[4]. Исторически сложилось так, что для этого лечения использовалась Библия, обычно самая большая (или единственная) книга в доме. Эта практика привела к тому, что кисты получили прозвище «библейские шишки» или «болезнь Гедеона». Это лечение может привести к травмам и поэтому не рекомендуется^[5][6].

Ганглиозные кисты часто возникают вблизи лучезапястного сустава, особенно в области ладьевидно-полулунного сочленения^[7].

Часто встречающиеся ганглиозные кисты запястья:

• дорсальная ганглиозная киста запястья^[8][9]
• волярная ганглиозная киста запястья^[8][10]
• ганглиозная киста удерживателя сухожилий-разгибателей^[8]
• скрытая ганглиозная киста^[8][10]
• внутрикостная ганглиозная киста^[8]
• слизистая ганглиозная киста^[8][10]

В исследовании, проведенном в 2007 году среди пациентов в Глазго, у которых опухоли на стопах были удалены хирургическим путем, в 39 из 101 случая были обнаружены ганглиозные кисты. Исследование подтвердило более ранние результаты, согласно которым на подошве или пятке не было обнаружено ганглиозных кист. Авторы писали: «Хотя образования в этих областях могут быть ганглиями, хирургу, вероятно, следует в первую очередь рассмотреть другие диагнозы». Исследователи отметили преобладание случаев среди женщин (85 %) и то, что в 11 других случаях до операции был поставлен ошибочный диагноз ганглиозных кист^[11]

Локализация ганглиозных кист не ограничивается кистями рук и стопами. Они могут возникать вблизи колена, в основном внутри и вблизи передней крестообразной связки, но могут возникать и у истоков икроножного сухожилия, а также спереди на подколенной жировой подушечке Гоффы. У большинства пациентов с ганглиозной кистой колена наблюдаются как боль, так и ограниченние диапазона движений^[12][13].

Ганглиозные кисты могут образовываться в самых разных местах из-за их общего происхождения в суставе или сухожилии. На плече они обычно возникают в акромиально-ключичном суставе или вдоль сухожилия двуглавой мышцы и, иногда вызывают сдавление нервов или эрозию кости^[14][15]. Редко встречаются внутрикостные ганглиозные кисты, иногда в сочетании с кистой в вышележащих мягких тканях^[16][17]. Возможно значительное смещение кисты из сустава. В одном крайнем случае было обнаружено, что синовиальная киста широко распространилась по каналу общей оболочки малоберцового нерва в область бедра; в таких случаях хирургическое вмешательство на проксимальном суставе для удаления суставного соединения может устранить необходимость в более рискованной и обширной операции на нервной ткани бедра^[18]. Кисты могут проникать в позвоночник, что может вызывать боль и дизестезию в конечностях^[19].

Недавно было высказано предположение, что кистозное адвентициальное заболевание, при котором киста образуется в подколенной артерии около колена, возникает по суставному механизму, когда от сустава отходят каналы, аналогично развитию синовиальных кист, которые распространяются по малоберцовому нерву^[20]. Одно из необычных мест расположения кист — сухожилия мышц кисти, таких как поверхностный разгибатель пальцев кисти^[21].

Считается, что основной механизм заключается в отслойке синовиальной оболочки.

Причины возникновения синовиальных кист неизвестны^[12]. Наиболее распространенной вероятной причиной возникновения синовиальных кист вероятно является выпячивание или растяжение слабого участка суставной капсулы или сухожильного влагалища, заполненного синовиальной жидкостью. Это предположение основано на том, что кисты образуются вблизи сухожилий и суставов. Микроскопическая анатомия кисты напоминает анатомию теносиновиальной ткани. Эта жидкость похожа по составу на синовиальную жидкость. Краситель, введенный в сустав, часто попадает в кисту. Однако краситель, введенный в кисту, редко попадает в сустав, что объясняется очевидным образованием эффективного и одностороннего «обратного клапана», пропускающего жидкость из сустава, но не возвращающегося обратно^[16].

В синовиальных оболочках в качестве причин рассматривались посттравматическая дегенерация соединительной ткани и воспаление. Другие возможные механизмы развития синовиальных кист включают повторяющиеся механические нагрузки, фасеточный артроз, миксоидную дегенерацию околосуставных фиброзных тканей и их разжижение при хроническом повреждении, повышенную выработку гиалуроновой кислоты фибробластами и пролиферацию мезенхимальных клеток^[19][22].

Часто гигрома развивается вследствие тендовагинита или бурсита, протекающих подостро. Характерными особенностями патогенеза являются поверхностное расположение сухожильного влагалища или синовиальной сумки в сочетании с их хронической травматизацией, часто в результате повторяющихся движений в рамках профессиональной деятельности^[1][23].

Наиболее частая локализация гигром — запястье, именно здесь гигрома зачастую вызывает дискомфорт. Гигрома лучезапястного сустава связана с суставом. Реже гигрому можно встретить и на других участках тела. Обычно диаметр гигромы составляет от 1—2 до 5—6 см, редко она достигает большего размера.

Средний размер этих кист составляет 2 сантиметра (0,79 дюйма), но сообщалось об иссеченных кистах размером более 5 сантиметров (2,0 дюйма). Размер кисты может изменяться с течением времени. От 50 до 70 % всех образований на кисти и запястье составляют синовиальные кисты^[6].

Синовиальные кисты легко диагностируются, так как они хорошо видны невооружённым глазом и легко пальпируются.^[16]

Для повышения достоверности диагностики при клинически подозрительных поражениях или для выявления небольших «скрытых» кист как причины боли в тыльной части запястья при сильном разгибании может назначаться ультразвуковое исследование^[16]

Диагноз ставится на основании клинической картины. При нетипичной локализации проводится рентгенологическое или ультразвуковое исследования, для исключения злокачественности может проводиться пункция с последующей гистологией и цитологией.

При небольших размерах гигромы жалобы, как правило, отсутствуют. По мере роста гигромы появляется тупая ноющая боль, а в случае сдавления сосудисто-нервных пучков, могут присоединиться парестезия, гиперестезия, венозный застой. При пальпации в области гигромы кожа эластичная, подвижная, если воспаление в синовиальной сумке отсутствует, пальпация безболезненная, гигрома ограниченно смещается, спаяна только у основания, имеет мягко-эластическую консистенцию^[23].

Гигрома обычно не опасна и может быть оставлена без лечения^[3]. Также гигрома может исчезнуть сама, если своевременно прекратить нагрузки на травмирующую область. Бывают случаи, что гигрома может лопнуть (например, при ударе этой областью) и больше не появиться. Удаление показано в тех случаях, когда она причиняет боль и дискомфорт, мешает при движениях и доставляет косметический дискомфорт^[2].

Консервативные методы лечения (применение тепла, грязевых и парафиновых аппликаций, ионофореза с йодом, облучение ультрафиолетовыми лучами и рентгенотерапии^[24]) являются, как правило, неэффективными. Наиболее эффективный метод лечения — хирургический, с полным иссечением капсулы (ганглия). Устье гигромы, уходящее в полость сустава, необходимо перевязать и наложить дупликатуру — дополнительно укрепить местными тканями.

Операция выполняется под местной анестезией, длится около 20—30 минут, швы снимаются на 7—10 день после операции. При крупных размерах гигромы и сложном расположении операция выполняется под наркозом. Причиной рецидива являются оставшиеся участки гигромы^[2] и её удаление пункционным способом^[3].

По меньшей мере в 33 % случаев синовиальные кисты проходят без лечения в течение шести лет, а в 50 % — в течение 10 лет^[25]

Хирургическое удаление является основным дискреционным методом лечения синовиальных кист. В качестве альтернативы можно использовать иглу для подкожных инъекций, чтобы откачать жидкость из кисты (путем аспирации). Частота рецидивов после удаления синовиальной кисты составляет около 50 %^[26].

Осложнения лечения могут включать тугоподвижность суставов и образование рубцов. Рецидив поражения чаще наблюдается после удаления волярной синовиальной кисты запястья. Неполное иссечение, при котором не удаляется ножка, также может привести к рецидиву, как и неспособность выполнить послойное закрытие разреза^[26][27].

Частота рецидивов после аспирации кист выше, чем после иссечения^[28]. Было обнаружено, что синовиальные кисты рецидивируют после хирургического вмешательства у 12 % — 41 % пациентов^[29][30].

В шестилетнем исследовании результатов лечения синовиальных кист на тыльной стороне запястья сравнивались иссечение, аспирация и отсутствие лечения. Ни иссечение, ни аспирация не давали долгосрочного эффекта лучше, чем отсутствие лечения. Из нелеченных ганглиозных кист 58 % рассасывались спонтанно; частота рецидивов после операции в этом исследовании составила 39 %^[31]. В аналогичном исследовании 2003 года, посвященном ганглиозным кистам, возникающим на ладонной поверхности запястья, говорится: «При 2-летнем и 5-летнем наблюдении, независимо от лечения, не было обнаружено различий в симптомах, независимо от того, был ли ладонный ганглий запястья удален, аспирирован или оставлен в покое»^[32].