Хондробластома

Впервые хондробластома была описана в 1927 году А. Колодни как хрящеобразующая гигантоклеточная опухоль. Подробно изучил её клинико-морфологические особенности американский хирург Эрнест Армори Кодман. Идентифицировав доброкачественную природу патологии у девяти наблюдаемых им пациентов, в 1931 году он опубликовал результаты своего исследования, где представил это новообразование как «эпифизальную хондроматозную гигантоклеточную опухоль плечевой кости». Хондробластому проксимальной части плечевой кости и в XXI веке иногда называют опухолью Кодмана. В 1942 году американские патологи Генри Джаффе и Луис Лихтенштейн, исследуя гистогенез новообразования, установили, что дефект возникает во вторичном центре энхондральной оссификации, в зародышевых клетках зоны роста хрящевой пластинки. На основании полученных данных опухоль была определена как «доброкачественная хондробластома кости» и выделена в отдельную нозологическую форму. Однако это название оказалось неоправданным, поскольку позднее были описаны случаи её малигнизации, а также первично-злокачественные формы. В 2013 году эксперты Всемирной организации здравоохранения внесли хондробластому в классификацию опухолей костей четвёртого пересмотра в категорию «промежуточные, редко метастазирующие»^[1].

Точная этиология, включая генетические и экологические факторы, предрасполагающие пациентов к формированию хондробластомы, изучена недостаточно. Хотя исследователи пока не выявили единой точки хромосомного разрыва, в литературе описаны различные аномалии, затрагивающие локусы 2q35, 3q21-23, 8q21, 18q21, ген TP53, а также хромосомы 5, 8, 11 и 17^[2].

Точные причины развития хондробластомы окончательно не установлены, однако доказано, что в основе превращения нормальной клетки в опухолевую лежат два взаимосвязанных механизма: эпигеномный (изменение активности генов без нарушения структуры ДНК) и геномный (повреждение участков ДНК, включая хромосомные перестройки). Ключевую роль играет дисфункция белков-супрессоров опухолевого роста, в частности белка р53, что приводит к утрате контроля над клеточным циклом, нарушению процессов запрограммированной гибели клеток и репарации повреждённой ДНК, а также к возникновению генетической нестабильности. Кроме того, в клетках хондробластомы выявлены характерные изменения в генах гистонов — ядерных белков, отвечающих за упаковку ДНК и регуляцию работы генов. Эти мутации нарушают нормальное метилирование хроматина, что изменяет экспрессию онкогенов и придаёт хондроцитам опухолевые свойства: неконтролируемую способность к делению, устойчивость к гибели и сбои в процессе созревания. Дополнительными факторами, способствующими росту опухоли, служат избыточная активность некоторых сигнальных молекул, важных для развития зоны роста кости в пубертатном периоде, а также влияние половых гормонов, что объясняет более частое возникновение хондробластомы у лиц мужского пола в период полового созревания. Сама опухоль развивается в участках эндохондрального окостенения, то есть в зонах формирования костной ткани на месте хряща^[1].

Макроскопически хондробластомы выглядят как множественные розовато-сероватые фрагменты мягкой ткани, в которых могут наблюдаться участки обызвествления, кровоизлияния или кистозные изменения. Микроскопически хондробластома характеризуется пластовидной пролиферацией мелких и средних округлых полигональных клеток. Эти клетки имеют чёткие границы цитоплазмы, светлую или слабо базофильную цитоплазму и округлое или овальное ядро. Часто определяются продольные бороздки и один или несколько мелких малозаметных ядрышек. Практически всегда присутствуют беспорядочно расположенные гигантские клетки остеокластного типа. В сопровождении хондробластов определяются разнокалиберные узелки аморфного или эозинофильного вещества. Зрелый гиалиновый хрящ встречается относительно редко. Характерна тонкая сеть перицеллюлярных обызвествлений^[2].

Хондробластома — редкая опухоль, составляющая менее 1 % всех первичных новообразований костей. Чаще всего диагностируется во втором-третьем десятилетии жизни (средний возраст 19—23 года) с преобладанием мужчин (соотношение 2:1)^[2].

Дифференциальная диагностика хондробластом проводится со следующими заболеваниями^[2]:

• гигантоклеточная опухоль кости;
• светлоклеточная хондросаркома;
• остеомиелит;
• остеосаркома;
• остеобластома;
• бурая опухоль;
• остеоид-остеома;
• аневризмальная костная киста.

Возможно развитие патологических переломов костей^[2].

Методом выбора при хондробластоме является хирургическое лечение. Оно включает полное выскабливание с костной пластикой или без неё, блочную резекцию или, в редких случаях, ампутацию. Хирургическое удаление опухоли позволяет устранить боль, предотвратить распространение процесса в сустав и окружающие мягкие ткани, снизить вероятность рецидива. Выбор тактики зависит от степени поражения кости и сустава, локализации очага и стадии заболевания. В качестве адъювантной терапии используются химическая каутеризация фенолом или криохирургия. Костная пластика и криотерапия после выскабливания снижают риск рецидива. Некоторые авторы рассматривают радиочастотную абляцию как альтернативный метод. При рецидивных опухолях методом выбора остаётся резекция^[2].

Лечение метастатической хондробластомы представляет сложности из-за редкости патологии и отсутствия стандартных протоколов. Тактика подбирается индивидуально в зависимости от объёма поражения, локализации метастазов и состояния пациента. Основным методом остаётся хирургическое удаление метастатических очагов (в лёгких, костях, мягких тканях). При обширном поражении или многократных рецидивах применяются ампутации и обширные резекции. При неоперабельных или рецидивных опухолях может использоваться лучевая терапия, однако её роль ограничена, а после радикального удаления она не рекомендуется из-за риска индуцированной хондросаркомы. Системная химиотерапия в ряде случаев применялась при лёгочных метастазах, но её эффективность не подтверждена. В качестве экспериментального подхода использовалась иммунотерапия. Паллиативная помощь направлена на облегчение боли, контроль симптомов и поддержание качества жизни^[3].

При отсутствии лечения хондробластома не подвергается спонтанному регрессу. Частота рецидивов после хирургического лечения составляет от 8,3  до 21,4 % и может объясняться сохранением опухолевого материала во время операции. Риск рецидива повышается при неадекватном хирургическом вмешательстве, локализации опухоли в области таза и бедра, у пациентов молодого возраста, а также при наличии аневризмального компонента костной кисты. Злокачественная трансформация хондробластомы встречается крайне редко. Надёжные гистологические параметры, способные предсказать более агрессивное поведение опухоли, отсутствуют^[2].

Пациенты с хондробластомой нуждаются в диспансерном наблюдении хирурга, ортопеда и онколога. Объём и частота диспансерных наблюдений определяются индивидуально^[2].

Не разработана.