Острый лейкоз
Острый лейкоз — клональное новообразование из кроветворных клеток, характеризующееся неконтролируемой пролиферацией, нарушением дифференцировки, накоплением бластных клеток в костном мозге и периферической крови. Причины неизвестны. К факторам риска относят ионизирующее излучение, химиотерапию, курение, контакт с производственными канцерогенами, иммунодефицит, инфицирование онкогенными вирусами, некоторые наследственные и врождённые болезни. Заболеваемость острыми лейкозами в мире 3—5 случаев на 100 тыс. человек; 75—80 % случаев приходится на взрослых[3][4].
Лечение включает комбинированную химиотерапию, профилактику кровотечений и инфекционных осложнений. В стойких случаях выполняют трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток[4][5]. Лучевую терапию проводят больным с нейролейкемией[4][5] или резидуальными опухолями средостения[6]. Прогноз зависит от возраста больных и формы лейкоза[3].
История
Первые упоминания о лейкозах встречаются в 1856 году, когда Р. Вирхов предложил термин «лейкемия». В 1889 году В. Эбштейн предложил термин «острая лейкемия». Почти 100 лет учёные исследовали морфологические и цитохимические характеристики бластных клеток и уточняли формы острых лейкозов. В 1976 году на основе этих трудов международная группа гематологов разработала Франко-американо-британскую классификацию. В 1997 году специалисты Всемирной организации здравоохранения предложили классифицировать острые лейкозы на основе клонального происхождения и прогноза. Эта классификация была признана большинством гематологов в мире.
Классификация
Классификация острых лейкозов (Всемирная организация здравоохранения, 2022 год)[7]:
| Острый миелоидный лейкоз с определяющими генетическими аномалиями |
| Острый промиелоцитарный лейкоз со слиянием генов PML::RARA
Острый миелоидный лейкоз со слиянием генов RUNX1::RUNX1T1 Острый миелоидный лейкоз со слиянием генов CBFB::MYH11 Острый миелоидный лейкоз со слиянием генов DEK::NUP214 Острый миелоидный лейкоз со слиянием генов RBM15::MRTFA Острый миелоидный лейкоз со слиянием генов BCR::ABL1 Острый миелоидный лейкоз с перестройкой гена KMT2A Острый миелоидный лейкоз с перестройкой гена MECOM Острый миелоидный лейкоз с перестройкой гена NUP98 Острый миелоидный лейкоз с мутацией гена NPM1 Острый миелоидный лейкоз с мутацией гена CEBPA Острый миелоидный лейкоз, связанный с миелодисплазией Острый миелоидный лейкоз с другими определяющими генетическими аномалиями |
| Острый миелоидный лейкоз, определяемый по дифференцировке |
| Острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой
Острый миелоидный лейкоз без созревания Острый миелоидный лейкоз с созреванием Острый базофильный лейкоз Острый миеломоноцитарный лейкоз Острый моноцитарный лейкоз Острый эритроидный лейкоз Острый мегакариобластный лейкоз |
| Острый лейкоз неоднозначной линейной принадлежности с определяющими генетическими аномалиями |
| Острый лейкоз смешанного фенотипа со слиянием генов BCR::ABL1
Острый лейкоз смешанного фенотипа с перестройкой гена KMT2A Острый лейкоз неоднозначной линейной принадлежности с другими определяющими генетическими изменениями: острый лейкоз смешанного фенотипа с перестройкой гена ZNF384 острый лейкоз неоднозначной линейной принадлежности с перестройкой гена BCL11B |
| Острый лейкоз неоднозначной линейной принадлежности, иммунофенотипически определённый |
| Острый лейкоз смешанного фенотипа, B/миелоидный
Острый лейкоз смешанного фенотипа, T/миелоидный Острый лейкоз смешанного фенотипа, редкие типы Острый лейкоз неоднозначной линейной принадлежности, неуточнённый Острый недифференцированный лейкоз |
Этиология
Причины достоверно не установлены. К факторам риска относят ионизирующее излучение (в том числе радиотерапию)[8][9], химиотерапию (например, ингибиторами топоизомеразы II)[9], курение[6][10], контакт с продуктами нефтепереработки или пестицидами, иммунодефицит, инфицирование Т-лимфотропным вирусом человека первого типа, вирусом Эпштейна — Барр, врождённый агранулоцитоз, целиакию, анемию Фанкони, синдром Дауна, синдром Вискотта — Олдрича, синдром Клайнфелтера, нейрофиброматоз, синдром атаксии-панцитопении, синдром Блума, анемию Даймонда — Блекфена, наследственный дискератоз, синдром Костмана, синдром MIRAGE, наследственную тромбоцитопеническую пурпуру 2-го и 5-го типов, семейный ОМЛ с мутацией сеbра и мутацией ddx41, семейный тромбоцитарный синдром и др.[3][4].
Патогенез
Патогенез острых лимфобластных (лимфоидных) лейкозов (ОЛЛ) обусловлен мутациями, в результате которых стволовые кроветворные клетки теряют способность к нормальной дифференцировке, пролиферации и апоптозу. В костном мозге разрастается мутировавший клон клеток.
Регуляция клеточного деления и созревания, может нарушаться на нескольких уровнях:
- межклеточное взаимодействие;
- взаимодействие клеточных рецепторов и сигнальных молекул;
- передача сигнала от клеточных рецепторов к эффекторным ферментным системам и циклинам;
- регуляция транскрипции;
- регуляция клеточного цикла и супрессия опухолевого роста;
- регуляция апоптоза[3].
Мутантный клон быстро вытесняет нормальные кроветворные клетки и замещает весь гемопоэз на клетки, неспособные к созреванию. В крови снижается количество нормально функционирующих клеток — развивается анемия, гранулоцитопения, лимфопения и тромбоцитопения. Опухолевые клетки могут перемещаться из костного мозга в любые органы и ткани[5]. На поздних стадиях формируются вторичные опухолевые клоны и субклоны. При наследственных заболеваниях патогенез ассоциирован с мутациями в генах SAMD9L, BLM, RPS19, RPL5, RPL11, RPS35A, RPS10, RPS17, RPS24, RPS26, DKC1, TERT, TERC, FANCA, FANCC, FANCG, CEBPA, DDX41, RUNX1, GATA2, SAMD9, PTPN11, ELANE, HAX1, G6PC3, WASP, SBDS, ANCRD26, ETV6[3] и др.[4][5]
Эпидемиология
Доля острых лейкозов среди злокачественных опухолей 2—3 %. Заболеваемость в мире 3—5 случаев на 100 тыс. человек. Заболевания встречаются в любом возрасте, однако на взрослых приходится 75—80 % случаев[3].
ОМЛ встречаются в 6 раз чаще ОЛЛ. Распространённость ОМЛ выше у взрослых: в 50 лет — 4,1 случая на 100 тыс. человек, в 60 лет — 9,8 случая, в 70 лет — 20 случаев, в 80 лет и старше — 38 случаев. Поэтому среди людей в возрасте старше 40 лет 80 % случаев составляют ОМЛ, а среди детей 80—90 % — ОЛЛ. Медиана возраста больных ОМЛ — 65 лет, ОЛЛ — 10 лет. В России заболеваемость ОМЛ составляет 2,9 случая на 100 тыс. человек[3]. Заболеваемость ОМЛ в мире 3—5 случаев на 100 тыс. человек в год, среди детей 0,7—1,2 случая на 100 тыс. человек в год[4]. Острый промиелоцитарный лейкоз в мире встречается в 5—15 % случаев ОМЛ. Статистики по России нет[9]. Доля этого типа лейкоза от всех острых лейкозов у детей 20 %, от всех опухолей у детей — 6 %. Средний возраст диагностики у детей 9—12 лет, у взрослых — 30—40 лет[8].
ОЛЛ — самое частое онкологическое заболевание у детей: около 25 % злокачественных опухолей. Заболеваемость составляет 4 случая на 100 тыс. детей в год с пиком в возрасте 2—5 лет и медианой 4,7 года. Мальчики болеют чаще[5]. Заболеваемость среди людей в возрасте 35—39 лет 0,39 случая на 100 тыс. человек, в возрасте 85 лет и старше — 2,1 случая на 100 тыс. человек. Около 30 % ОЛЛ выявляют в возрасте 60 лет и старше. У 20—30 % взрослых больных В-клеточным ОЛЛ выявляется филадельфийская хромосома, у детей — менее чем в 5 % случаев[6].
Диагностика
Клиническая картина
Острые лейкозы не имеют специфических симптомов. Клиническая картина обусловлена опухолевой интоксикацией, симптомами поражения внутренних органов, иммунодефицитом, анемией и плохой свёртываемостью крови. Больные обычно жалуются на слабость, отсутствие аппетита, повышенную температуру тела, головную боль, боли в костях, суставах и мышцах, кожные высыпания. Возможны одышка, аритмии сердца, диарея, парапроктит. Симптомы часто связывают с инфекционными или аутоиммунными болезнями, поэтому больных некоторое время наблюдают терапевты, ревматологи, неврологи или другие специалисты. Лихорадка без других признаков инфекции характерна для 50—70 % случаев, анемия — для 50—80 %, увеличение печени и селезёнки — для 50—75 %, потеря массы тела — для 20 %, инфекции — для 10—20 %, боли в костях или суставах — для 15—25 %, пятнистая сыпь, уплотнения, бляшки или узелки на коже — для 5—10 %. При миелоидной саркоме часто встречаются плотные опухолевые очаги в костях и внутренних органах; при острых моноцитарных лейкозах — гингивиты, кровоточивость дёсен, гиперплазия слизистой оболочки рта и органов желудочно-кишечного тракта; при ОМЛ — поражения центральной нервной системы, проявляющиеся головной болью, тошнотой, рвотой, сонливостью, параличами черепно-мозговых нервов[3]. Острый промиелоцитарный лейкоз проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, внутричерепными и лёгочными кровоизлияниями, кровоточивостью дёсен, подкожными кровоизлияниями, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, возможны тромбозы[8][9].
Лабораторные исследования
Для оценки общего состояния пациентов и дифференциальной диагностики выполняют:
- клинический анализ крови;
- биохимический анализ крови — исследуют концентрации альбуминов, глобулинов, мочевины, креатинина, билирубина, электролитов; активности лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови;
- серологическое исследование крови — определяют концентрацию специфических иммуноглобулинов к вирусам гепатитов C и B, иммунодефицита человека, Эпштейна — Барр, цитомегаловирусу;
- коагулологические исследования;
- микробиологическое исследование крови;
- клинический анализ мочи;
- микробиологическое исследование мочи;
- миелограмму;
- морфологическое и цитохимическое исследование костного мозга;
- иммунофенотипирование гемопоэтических клеток-предшественниц костного мозга;
- цитологическое исследование спинномозговой жидкости;
- гистологическое исследование биоптата поражённых тканей или лимфатических узлов[4][5][6][10];
- молекулярно-генетическое исследование на мутации в генах RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, FLT3-TKI, NPM1, CEBPA, GATA1[4], CEBPa, TP53, ASXL1, BCOR, EZH2, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1, ZRSR2, FLT3-ITD, FLT3-TKD[10], BCR::ABL1, MYC::IgH, MLL::AF4[6], G1691A, ABL2, PDGFRB, CSF1R[5] PML-RARA, FLT3[8][9].
Инструментальные исследования
Выполняют:
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, внутрибрюшных лимфатических узлов, малого таза, яичек;
- компьютерную томографию головного мозга и органов грудной полости;
- магнитно-резонансную томографию мягких тканей;
- позитронно-эмиссионную томографию, совмещённую с компьютерной томографией с контрастированием[4][5][6][10];
- по показаниям выполняют ларингоскопию, бронхоскопию, трахеоскопию, торакоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, цистоскопию и другие эндоскопические исследования[8][9];
Дифференциальная диагностика
Состояния, от которых необходимо дифференцировать:
Осложнения
Могут развиться:
- иммунодефицит;
- бактериальные, грибковые или вирусные инфекции;
- анемия;
- лёгочные, внутричерепные, желудочно-кишечные кровотечения[3].
Лечение
Медикаментозное лечение
Основа лечения — комбинированная химиотерапия препаратами, производными ретиноевой кислоты, входящими в группу витамина А, триоксидом мышьяка, антрациклинами и цитостатическими препаратами. Для профилактики кровотечений выполняют переливания свежезамороженной плазмы, криопреципитата и/или концентрата фибриногена, трансфузию тромбоконцентратов. В стойких случаях проводят аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. При развитии инфекционных осложнений назначают антибиотики или противогрибковые препараты. После окончания лечения рекомендовано исключить физиотерапию и пребывание под открытым солнцем[4][5].
Лучевая терапия
Радиотерапию применяют для лечения резидуальных опухолей средостения[6], нейролейкемии[4][5].
Прогноз
Прогноз зависит от возраста больных и формы лейкоза — длительная выживаемость или выздоровление наблюдаются в 4—90 % случаев[3].
Диспансерное наблюдение
Больных наблюдают гематологи, педиатры, терапевты: каждый месяц в течение первых 3 месяцев, затем каждые 6 месяцев в течение 5 лет[8].
Профилактика
Не разработана.
Примечания
Литература
- Гематология : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024. — 916 с. — ISBN 978-5-9704-8188-2.
Ссылки
- Национальное гематологическое общество. Острые лимфобластные лейкозы : взрослые : клинические рекомендации. Рубрикатор клинических рекомендаций. Министерство здравоохранения Российской Федерации (10 января 2025). Дата обращения: 21 февраля 2026.
- Национальное гематологическое общество. Острые миелоидные лейкозы : взрослые : клинические рекомендации. Рубрикатор клинических рекомендаций. Министерство здравоохранения Российской Федерации (17 декабря 2024). Дата обращения: 21 февраля 2026.
- Российское общество детских онкологов и гематологов. Острый лимфобластный лейкоз : дети : клинические рекомендации. Рубрикатор клинических рекомендаций. Министерство здравоохранения Российской Федерации (29 января 2025). Дата обращения: 20 февраля 2026.
- Российское общество детских онкологов и гематологов. Острые миелоидные лейкозы : дети : клинические рекомендации. Рубрикатор клинических рекомендаций. Министерство здравоохранения Российской Федерации (28 января 2025). Дата обращения: 21 февраля 2026.
Дополнительно по теме
| Кроветворение | |
|---|---|
| Компоненты | |
| Биохимия | |
| Заболевания | |
См. также: Гематология, Онкогематология | |
