Норовирусная инфекция

Причиной заболевания являются норовирусы (семейство Caliciviridae, род Calicivirus), подразделяющиеся на 7 геногрупп (GI, GII, GIII, GIV, GV, GVI, GVII), из них патогенными для человека считают только GI, GII и GIV генотипы, наиболее распространённым является генотип GII. В разных географических областях могут одновременно циркулировать норовирусы различных генотипов.^[1][2][4]

Механизм развития гастроэнтерита включает нарушение моторной функции желудка, нарушение структуры клеток ворсинчатого эпителия тонкой кишки, уменьшение ферментативной активности щёточной каёмки энтероцитов, развитие дисахаридазной недостаточности и накопление большого количества негидролизованных углеводов в просвете кишечника, нарушение реабсорбции электролитов и воды, развитие осмотической диареи. Углеводы, поступившие в толстую кишку, ферментируются кишечной микрофлорой, образуется большое количество органических кислот, углекислого газа, водорода и воды, что приводит к увеличению газообразования в кишечнике и снижению рН содержимого кишечника.^[1][3][5]

Диарея начинается до развития патологических изменений со стороны клеток, ещё при низком уровне вирусной нагрузки, и не связана с выраженностью воспалительных изменений. После перенесённой норовирусной инфекции формируется нестойкий (в течение нескольких месяцев) видоспецифический иммунитет, возможны повторные случаи заболевания.^[1]

Норовирусы относят к наиболее распространённым причинам острых кишечных инфекций во всём мире, ежегодно регистрируют около 677 миллионов случаев заболевания норовирусной инфекцией и около 200 тысяч летальных исходов. Неблагоприятные исходы заболевания в основном встречаются среди детей, пожилых и иммунокомпрометированных пациентов. В 2023 г. заболеваемость норовирусной инфекцией в Российской Федерации составила 34,51 на 100 тысяч населения, более 80 % случаев регистрировали у детей до 17 лет.^[1][2][4]

Норовирусная инфекция встречается среди населения всех возрастных групп в виде спорадических случаев, групповых заболеваний и вспышек, пути распространения инфекции — водный, пищевой и контактно-бытовой, рост заболеваемости наблюдают в осенне-зимнее время. Источником инфекции является больной человек или вирусовыделитель. Водный путь передачи инфекции возможен при употреблении питьевой воды, контаминированной фекалиями при возникновении аварий на системах водоотведения, сбросов загрязнённой воды в водоисточники. Заражение также может произойти при купании в загрязнённых водоёмах и бассейнах. Норовирусы находят во многих продуктах питания: морепродуктах, ягодах, фруктах, овощах, свежей зелени, мясе и птице, хлебобулочных изделиях. К типичным блюдам, связанным со вспышками норовирусной инфекции, относят холодные закуски.^[1][2][4]

Норовирусы длительно сохраняются на различных объектах внешней среды (в течение 2 недель на твёрдых поверхностях и более 2 месяцев в воде), устойчивы к высушиванию, инактивируются только при температуре более 55°С, плохо инактивируются антисептиками на основе этанола. Норовирусы устойчивы к действию дезинфектантов и могут размножаться в источниках питьевой воды, что в совокупности с низкой инфицирующей дозой может привести к возникновению вспышек заболевания. При внутрисемейных вспышках и вспышках внутри организованных коллективов (в том числе в медицинских учреждениях) преобладает контактно-бытовой путь передачи инфекции.^[1][2][3]

Для норовирусной инфекции характерно длительное и массивное выделение вируса из организма заболевших. В острым периоде болезни происходит макссимальное выделение норовируса с фекалиями, экскреция норовирусов может продолжаться до 7 недель, у иммунокомпрометированных пациентов возможно более длительное выделение норовируса без клинических симптомов заболевания.^[1][2][5]

Среди клинических форм норовирусной инфекции выделяют типичную (манифестную) и атипичную (латентную или вирусоносительство). Заболевание может протекать как в виде моноинфекции, так и в сочетании с другими инфекционными заболеваниями, с осложнениями или без осложнений; в лёгкой, средне-тяжёлой или тяжёлой форме. При длительности заболевания до 14 дней говорят об остром течении инфекции, более 14 дней — о хроническом.^[1]

Длительность инкубационного периода при норовирусной инфекции чаще всего составляет 12—24 ч, с колебаниями от нескольких часов до 1—3 суток. Основные клинические симптомы — боли в животе, многократная рвота, диарея (водянистый стул жёлтого или зелёного цвета), умеренно выраженный синдром интоксикации (лихорадка до 38—39 °C, слабость, вялость, снижение аппетита, головная боль). При остром течении заболевания все основные симптомы возникают в первые сутки, при подостром — в первые двое суток (сначала боли в животе и рвота, затем лихорадка и диарея).^[1][3]

Ведущими симптомами являются рвота (в течение 1—2 дней) и сильные боли в животе, в половине случаев диарея отсутствует или выражена незначительно, нормализация стула происходит на 3—4-й день. Для детей раннего возраста характерно преобладание диарейного синдрома и быстрое развитие дегидратации (обезвоживания). Норовирусный гастроэнтерит может привести к развитию осложнений: дегидратации и гиповолемическому шоку, гепатиту, панкреатиту, поражению сердца и центральной нервной системы.^[1][3][6]

В типичных случаях норовирусный гастроэнтерит обычно протекает доброкачественно, при стёртых и субклинических формах симптомы слабо выражены и непродолжительны. Носительство норовирусов обнаруживают в период реконвалесценции после перенесённого заболевания (до 4-х недель), также возможно транзиторное носительство вируса у здоровых людей в очагах инфекции.^[1][2]

Диагноз устанавливают на основе данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины, физикального обследования и результатов лабораторных исследований. При опросе пациентов важно выяснить характер, последовательность и выраженность симптомов, наличие признаков интоксикации и дегидратации. С целью оценки потерь жидкости проводят измерение массы тела, степень дегидратации оценивают при помощи специальных шкал.^[1][3]

Этиологическая диагностика включает определение антигенов норовирусов в образцах фекалий (иммуноферментный анализ), молекулярно-биологическое исследование фекалий на калицивирусы или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на норовирусы. С целью дифференциальной диагностики и исключения бактериальной этиологии заболевания рекомендовано микробиологическое исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, иерсинии, сальмонеллы, кишечную палочку, кампилобактерии и др.^[1][5]

Пациентам с норовирусной инфекцией рекомендовано проведение общего анализа крови с лейкоцитарной формулой и оценкой гематокрита, биохимического анализа крови (определение концентрации глюкозы, C-реактивного белка, креатинина и мочевины, амилазы, трансаминаз и др.), общего анализа мочи, исследования электролитов крови (при дегидратации), копрологического исследования (оценка пищеварительной функции и признаков воспаления). При наличии показаний применяют инструментальные методы исследований: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиографию и др.^[1][3]

Дифференциальную диагностику норовирусной инфекции проводят с другими острыми кишечными инфекциями и инфекционными диареями вирусной и бактериальной этиологии (ротавирусной инфекцией, пищевыми токсикоинфекциями и др.).^[3][7]

Лечение направлено на устранение дегидратации, восстановление водно-электролитного баланса, предотвращение развития осложнений. Всем пациентам с норовирусной инфекцией показана пероральная регидратация (пероральные солевые растворы), при неэффективности или невозможности пероральной регидратации проводят инфузионную терапию (растворами электролитов и углеводов). Патогенетическая терапия включает применение кишечных адсорбентов. При многократной рвоте могут быть использованы противорвотные средства с целью уменьшения объёма патологических потерь жидкости.^[1][3][4]

Рекомендации по диете разрабатывают с учётом клинических особенностей поражения желудочно-кишечного тракта, рекомендовано механически и химически щадящее питание для обеспечения восстановления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.^[1][3][4]

К неспецифическим мерам профилактики относят соблюдение правил личной гигиены (особенно гигиены рук), гигиенических требований при приготовлении и употреблении пищи, обеспечение населения чистой питьевой водой и безопасными пищевыми продуктами. С целью предотвращения повторных случаев и вспышек заболевания в организованных коллективах важны раннее выявление и изоляция заболевших, выявление источника возбудителя инфекции. Для предупреждения распространения заболевания проводят комплекс организационных, лечебно-профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий. За контактными лицами осуществляют медицинское наблюдение в течение 7 дней. Дети, перенёсшие норовирусную инфекцию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца.^[1][2][3]