Грыжа

Термин «грыжа» и определение грыжи ввёл Цельс в I веке н. э. Грыжесечение долго было запрещено, потому что сопровождалось высокой летальностью и тяжёлыми осложнениями. В начале VI века н. э. итальянский хирург Паоло д’Эгина описал технику грыжесечения, остававшуюся классическим вмешательством до конца классикой до конца XVIII века. В 1889 году Эдоардо Басини разработал пластику задней стенки пахового канала, которая позволила снизить частоту рецидивов со 100 до 10 %. В 1970-х годах для укрепления брюшной стенки стали использовать сетки^[6].

В 1855 году финский врач К. Б. Местерсон описал врождённый дефект черепа, через который выпячивалась часть мозга. Позже он опубликовал крупный научный труд по мозговым грыжам, где впервые классифицировал грыжи на менингоцеле и энцефалоцеле^[7].

По локализации:

• мозговая;
• межпозвонковая;
• лёгочная;
• диафрагмальная;
• вентральная;
• мышечная;
• сухожильная;
• влагалищная;
• мочеточниковая;
• яичниковая и др.^[2]

По происхождению:

• врождённые;
• приобретённые^[2][8].

Врождённые грыжи развиваются в результате пороков развития черепа^[7], диафрагмы^[8], незаращения влагалищного отростка брюшины, нарушения закрытия пупочного кольца, слабости белой линии живота^[3].

Факторы риска приобретённых грыж включают плач, ожирение, асцит, хронические болезни лёгких, рвоту, поднятие тяжестей^[8][4], беременность, дисплазия соединительной ткани, синдром Дауна, синдром Беквита — Видемана, диастаз прямых мышц живота^[9], травмы, хирургические вмешательства^[10][11].

Диафрагмальные грыжи начинают формироваться на 4-й неделе беременности в результате нарушения процесса закрытия плевроперитонеального канала. Отдельные участки диафрагмы развиваются недостаточно, прогибаются в грудную полость и образуют мешок, содержащий кишечник, желудок и/или селезёнку. Диафрагмальная грыжа нарушает развитие лёгких, проявляющееся гипоплазией^[8].

Врождённая грыжа белой линии живота может быть обусловлена перфоративным кровеносным сосудом, вариативным положением коллагеновых волокон, нарушением структуры коллагена и эластина белой линии живота или сильным натяжением сухожилий диафрагмы (например, во время кашля)^[3].

Черепно-мозговые травмы и отохирургические операции, сопровождающиеся образованием костного дефекта черепной ямки, повреждением твёрдой мозговой оболочки и повышением внутричерепного давления, могут привести к мозговым грыжам — менингоцеле (выпячивание мозговых оболочек), энцефалоцеле (выпячивание мозговых оболочек и мозговой ткани) или энцефалоцистоцеле (выпячивание мозгового вещества с частью расширенного желудочка)^[11].

Межпозвонковая грыжа обусловлена возрастной дегенерацией межпозвонковых дисков, снижением гидратации пульпозного ядра, фиброзом и снижением эластичности фиброзного кольца. Эти изменения приводят к выпячиванию ткани диска в позвоночный канал и сдавлению спинного мозга^[12].

Распространённость:

• врождённой диафрагмальной грыжи — 1 случай на 2000—4000 новорождённых^[8];
• врождённой косой паховой грыжи среди новорождённых — 1—5 %, среди недоношенных новорождённых — 9—11 %;
• врождённой пупочной грыжи среди детей — 15—30 %^[3];
• грыжи белой линии живота — 1—4 % всех грыж у детей;
• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы среди взрослых — 5 % (половина протекает бессимптомно)^[4];
• грыжи спигелиевой линии — 0,1—2 % грыж передней̆ брюшной̆ стенки (характерны для женщин 40—70 лет^[9];
• межпозвонковой грыжи — 1—5 случаев на 1000 человек^[12].

Диафрагмальные грыжи проявляются дыхательной недостаточностью, цианозом, асимметрией грудной клетки, смещением точек выслушивания сердечных тонов, тимпаническим перкуторным звуком над грудной клеткой^[8]. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у взрослых проявляются жгучими болями за грудиной после еды, отрыжкой съеденной пищей, чувством сдавления за грудиной, одышкой^[4]

Вентральные грыжи выглядят как мягкие безболезненные опухолевидные образования в области пупка, белой линии живота, паховой складки. При надавливании они легко вправляются, а при натуживании появляются снова^[3].

Для мозговых грыж характерен дефект костей черепа с грыжевым выпячиванием^[7].

Грыжа межпозвонкового диска проявляется болью в шее или спине с распространением в конечности, ограничением подвижности и онемением конечностей, мышечной слабостью и нарушением координации движений^[12].

Специфической лабораторной диагностики нет. Исследования назначают индивидуально для оценки функций внутренних органов и подготовки к хирургическому лечению^[3].

Набор исследований зависит от локализации грыжи. Обычно в диагностику входят:

• ультразвуковое исследование;
• электрокардиография;
• рентгенография и рентгеноскопия;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• бронхоскопия^[3][5][7].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• эвентрация^[10];
• пролапс^[13].

Могут развиться:

• при вентральных грыжах — невправимость, воспаление, флегмона грыжевого мешка, кишечная непроходимость, разрыв внутренностей в грыже, воспаление внутренних органов в грыже, ущемление^[3];
• при диафрагмальных грыжах — дыхательная недостаточность, эзофагит, пищевод Барретта, заворот или ущемление грыжи, пептическая стриктура пищевода^[8], пептическая язва пищевода, пищеводное кровотечение, перфорация пищевода, ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод и др.^[4];
• при межпозвонковых грыжах — неврологический дефицит^[5].

Большинство грыж требуют хирургической коррекции. Консервативное лечение рекомендуют детям с пупочной грыжей (бандаж и пластырная давящая повязка)^[3], взрослым с межпозвонковой грыжей без неврологического дефицита (обезболивание, противовоспалительная терапия, физиотерапия)^[5].

Выживаемость детей с диафрагмальной грыжей 70—80 %^[8]. До 93 % пупочных грыж закрываются без лечения к возрасту 1—2 года, ущемляется менее 1 %^[3]. Около 25 % грыж спигелиевой линии ущемляются. Летальность при плановых операциях по поводу вентральных грыж 0,02 %^[9].

Выживаемость детей с врождённым энцефалоцеле 67,3 %. Прогноз зависит от сопутствующих пороков, локализации, типа и размеров грыжи. Нормального интеллектуального развития достигают 20—30 % больных^[7].

При хирургическом лечении межпозвонковой грыжи (открытая дискэктомия и микродискэктомия) хорошие исходы достигаются в 75—95 % случаях^[14].

Больных наблюдают хирурги, неврологи, нейрохирурги, урологи и другие специалисты в зависимости от локализации грыжи. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально^[10][14].

Для профилактики межпозвонковых грыж рекомендуют бороться с лишним весом, заниматься физической культурой, правильно распределять нагрузку на позвоночник, подбирать удобный матрац и подушки, носить ортопедическую обувь, санировать очаги хронической инфекции^[5]. Профилактика вентральных грыж не разработана. Для профилактики рецидивов рекомендуют отказаться от курения, ограничить подъём тяжестей, лечить хронические болезни лёгких, простатит и запоры^[9].