Злокачественные опухоли надпочечников

Злокачественные опухоли надпочечников обусловлены спонтанными или герминативными мутациями. Нейроэндокринные опухоли могут быть связаны с наследственными синдромами множественных нейроэндокринных неоплазий^[9]. Феохромоцитомы и параганглиомы ассоциированы с мутациями в генах VHL, SDHA, SDHB, SDHC, SDHD, SDHAF2, NF1, RET, TMEM127, MAX^[4].

Нейробластома развивается из клеток предшественников симпатической нервной системы^[1], адренокортикальный рак — из клеток коры надпочечников, феохромоцитомы — из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников, параганглиомы — из симпатических или парасимпатических вегетативных ганглиев^[4].

Инциденталомы — случайно выявленные опухоли надпочечников — в 8 % случаев оказываются карциномами, в 4—7 % — феохромоцитомами^[4].

Заболеваемость раком коры надпочечников составляет 0,5—2 случая на 1 млн человек в год; доля в онкологической смертности — 0,04—0,2 %. Болеют в основном взрослые. Средний возраст постановки диагноза у взрослых 50—60 лет, у детей — 3—4 года. Женщины болеют в 2,5 раза чаще мужчин. Эпидемиологические данные по России неизвестны. Синдром Ли — Фраумени — причина 80 % адренокортикального рака у детей и 5 % — у взрослых. Доли других синдромов достигают 4 % среди взрослых больных^[3].

Примерно 80—85 % опухолей хромаффинных клеток являются феохромоцитомами, тогда как 15—20 % — параганглиомами. Эти опухоли считаются причиной 0,6 % случаев гипертонии у взрослых и 1 % — у детей. Более 30 % случаев имеют наследственную предрасположенность, а до 50 % случаев связаны с наследственными герминальными мутациями^[4]. Распространённость феохромоцитомы и параганглиомы среди детей 0,2—0,5 случая на 1 млн детского населения; 85 % случаев приходится на надпочечники; 80 % феохромоцитом надпочечников проявляются артериальной гипертензией^[3].

Нейробластома — самая частая опухоль надпочечников у детей. Заболеваемость составляет 0,95—1,4 случая на 100 тыс. детей в возрасте до 14 лет с пиком в первый год жизни. В развитых странах нейробластома — занимает третье место среди причин детской смертности после лейкозов и опухолей центральной нервной системы. Доля в структуре смертности достигает 15 %^[1].

Рак коры надпочечников в 10—15 % случаев протекает бессимптомно и выявляется случайно. Гормонально активный рак может проявляться симптомами гиперкортицизма, гиперандрогенемии, гиперэстрогенемии или гиперальдостеронизма; гормонально неактивный — дискомфортом или болью в животе или спине, ощущением переполнения в животе^[3].

Нейробластома проявляется общими симптомами — слабостью, снижением аппетита, лихорадкой, потливостью, увеличением живота, болью в спине и животе, запорами или диареей, гематурией. При распространении на позвоночник появляются симптомы сдавления спинного мозга или корешков спинномозговых нервов^[1][2].

Феохромоцитома и параганглиома проявляются характерными приступами головных болей с гипергидрозом, тахикардией и артериальной гипертензией^[4].

Для дифференциальной диагностики опухолей проводят:

• биохимический анализ крови:
  • для рака надпочечников характерны АКТГ-независимый гиперкортицизм, повышенные концентрации катехоламинов, альдостерона, стероидных гормонов (дегидроэпиандростерона сульфата, 17-гидроксипрогестерона, андростендиона, общего тестостерона у женщин, общего эстрадиола у мужчин или женщин в менопаузе, 11-дезоксикортикостерона в сыворотке крови);
  • для феохромоцитомы и параганглиомы — повышенные концентрации метанефрина и норметанефрина в сыворотке крови^[9];
  • для нейробластомы — повышенные концентрации лактатдегидрогеназы, ферритина, нейронспецифической энолазы в плазме крови;
• биохимический анализ мочи — исследуют концентрации онкомаркеров:
  • для феохромоцитомы и параганглиомы — повышенные концентрации метанефрина и норметанефрина в суточной моче^[9];
  • для нейробластом — опухолевые маркеры: лактатдегидрогеназы, ферритина, нейронспецифической энолазы, ванилилминдальной и гомованилиновой кислот в разовой или суточной моче^[1];
• гистологическое и цитологическое исследование биоптата опухоли, лимфатического узла или удалённого операционного материала;
• молекулярно-генетическое исследование^[3][9].

Для оценки общего состояния больных выполняют:

• клинический анализ крови;
• коагулологические исследования;
• биохимический анализ крови — исследуют концентрации глюкозы, альбуминов, глобулинов, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, билирубина, электролитов; активностей щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови^[1].

Выполняют:

• ультразвуковое исследование почек, надпочечников и органов брюшной полости;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием;
• позитронно-эмиссионную томографию, совмещённую с компьютерной томографией с контрастированием;
• сцинтиграфию костей всего тела^[1][3].

Злокачественные опухоли надпочечников дифференцируют от доброкачественных опухолей. Если по результатам компьютерной томографии диаметр образования превышает 4 см, структура образования неоднородная или рентгеновская плотность более 20 HU, то риск злокачественной опухоли высокий. В сомнительных случаях рекомендованы повторные исследования через 6—12 месяцев. Гистологическое исследование биоптатов выполняют больным со злокачественными опухолями других локализаций в анамнезе^[5].

Метастазирование в кости, лимфатические узлы, печень, головной или спинной мозг^[1][4].

Основа лечения — адреналэктомия лапаротомным, лапароскопическим или ретроперитонеоскопическим доступом с адъювантной химиотерапией. Операцию выполняют в кратчайшие сроки после постановки диагноза. Сохранить ткань надпочечника невозможно. При поражении соседних органов выполняют расширенную адреналэктомию — с резекцией поражённых органов. Больным с метастазами в дополнение к адреналэктомии и химиотерапии проводят лучевую терапию^[3][9]. После удаления надпочечника пациентам требуется заместительная гормональная терапия и реабилитация, в которой участвуют психологи, социальные работники, педагоги и врачи разных специальностей^[1][5].

Прогноз зависит от стадии опухоли, резекционного и гормонального статусов, индекса пролиферативной активности опухолевых клеток. Например, общая пятилетняя выживаемость больных раком надпочечника 16—38 %: при I стадии — 70—80 %, при II стадии — 60—70 %, при III стадии — 20—40 %, при IV стадии — 0—10 %. Медиана общей выживаемости при раке IV стадии менее 12 месяцев^[3].

Больных наблюдают онкологи и эндокринологи^[5]. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально. Обычный режим: в течение первых 2-х лет после хирургического лечения больных осматривают каждые 3 месяца, в течение следующих 3-х лет каждые 6 месяцев, далее пожизненно — каждые 12 месяцев^[3][9].

Не разработана.