Аденокарцинома лёгкого

• Ts — неинвазивная аденокарцинома.
• T1 — диаметр ≤3 см, окружённая лёгочной или висцеральной плеврой и без бронхоскопических признаков инвазии в главный бронх.
  • T1mi — минимально инвазивная аденокарцинома:
  • T1a — диаметр ≤1 см,
  • T1b — диаметр >1 см, но ≤2 см,
  • T1c — диаметр >2 см, но ≤3 см.
• T2 — диаметр >3 см, но ≤5 см или наличие любой из следующих характеристик: поражение главного бронха без вовлечения киля трахеи, инвазия в висцеральную плевру, ателектаз или обструктивный пневмонит, который распространяется на область ворот лёгкого, захватывая часть или все лёгкое.
  • T2a — диаметр >3 см, но ≤4 см.
  • T2b — диаметр >4 см, но ≤5 см в наибольшем измерении.
• T3 — диаметр >5 см, но ≤7 см или инвазия в париетальную плевру, грудную стенку, диафрагмальный нерв или париетальный перикард, или отдельные опухолевые узлы в той же доле, что и первичная опухоль.
• T4 — диаметр >7 см или инвазия в диафрагму, средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тело позвонка или киль трахеи, или отдельные опухолевые узлы в другой доле того же лёгкого^[3].

Факторы риска:

• курение;
• вдыхание асбеста, кремния, радона, тяжёлых металлов и паров дизельного топлива;
• работа в угольных шахтах, рыболовство, строительство;
• семейный анамнез рака лёгкого;
• мутации гена p53^[4][5].

Однако аденокарцинома является преобладающим видом рака и среди никогда не куривших. Кроме того, 84,9 % сельских и 76,1 % городских женщин, которые никогда не курили, подтвердили воздействии загрязнённого воздуха внутри помещений (пассивное курение, топливо для приготовления пищи)^[5]. Пассивное курение повышает риск развития РЛ на 20-30 %^[6].

Аденокарцинома возникает из альвеолярных клеток, расположенных в эпителии мелких дыхательных путей; экспрессирует иммуногистохимические маркеры, тиреоидный фактор транскрипции 1 и напсин А, цитокератин 5, цитокератин 6, белок p40 и десмоглеин 3^[2]. Опухоль прорастает в плевру, диафрагму, перикард, бронхи, средостение, крупные сосуды, трахею, пищевод, позвоночник или соседнюю долю лёгкого. Метастазы сначала возникают в перибронхиальных лимфатических узлах, затем в средостенных или субкаринальных узлах, в последнюю очередь в другом лёгком. Отдалённые метастазы возникают в противоположной доле лёгкого и плевральных узелках, головном мозге, костях или печени. Аденокарцинома приводит к злокачественному плевральному или перикардиальному выпоту^[4].

В России в 2019 году выявлено 49 145 новых случаев рака лёгкого. С 2009 по 2019 год отмечался рост заболеваемости с 83,6 до 100,5 случаев на 100 тыс. населения. При этом показатель летальности снизился с 54,1 до 48,4 случаев на 100 тыс. населения^[6]. Встречаемость аденокарциномы 15-20 %. Это наиболее распространённый тип немелкоклеточного рака лёгкого (примерно 40 % случаев)^[2] и преобладающий вид рака у некурящих^[5]. У женщин аденокарцинома встречается чаще, а показатель пятилетней выживаемости выше, чем у мужчин^[5].

Выраженность симптомов зависит от формы, локализации, размеров и типа роста опухоли, наличия метастазов. Возможно бессимптомное течение, при котором опухоль становится случайной рентгенологической находкой. Главные симптомы:

• сухой надсадный кашель;
• кровохарканье;
• одышка;
• боль в грудной клетке;
• синдром Панкоста — боль в плечевом суставе и плече, атрофия мышц предплечья, синдром Горнера;
• синдром сдавления верхней полой вены — цианоз и отёк лица, шеи, верхних конечностей, развитые подкожные венозные коллатерали на туловище.

Возможны тромбофлебит, нейро- и миопатии, дерматозы, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгические и ревматоидноподобные состояния.

• Бронхоскопия с биопсией
• Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости
• Позитронная эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией
• Спирометрия
• Остеосцинтиграфия
• Эндобронхиальное или эндоскопическое ультразвуковое исследование региональных лимфатических узлов
• Магнитно-резонансная томография головного мозга^[3]

• Гистологическое или цитологическое^[7] исследование биоптата

• Клинический анализ крови
• Исследование печёночных ферментов и функции почек
• Определение концентрации лиганда запрограммированной смерти 1^[3]

• Поиск мутаций генов EGFR, BRAF V600E, KRAS, ALK и ROS1^[3].

• Туберкулёз лёгкого
• Хроническая сердечная недостаточность
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких
• Плеврит
• Пневмония
• Бронхит
• Абцесс лёгкого
• Радикулит
• Межрёберная невралгия^[6]

• Метастазы в кости и головной мозг
• Дыхательная недостаточность
• Лёгочное кровотечение
• Тромбофлебит
• Нейропатия
• Опухолевый плеврит
• Пневмония^[6]

Хирургическое удаление доли или всего лёгкого — основа лечения, особенно на начальных стадиях опухоли. Химиотерапия — цисплатин в комбинации с гемцитабином, доцетакселом или пеметрекседом — рекомендована при вовлечении висцеральной плевры, сосудистой инвазии или низкой степень дифференцировки клеток опухоли. Лучевую терапию выполняют при невозможности хирургического лечения отдельно или в комбинации с химиотерапией комбинации. Ведутся исследования иммунотерапевтических методов для лечения ранних стадий аденокарциномы^[3][7].

При полноценном предоперационном обследовании доля пациентов, у которых интраоперационно процесс признаётся нерезектабельным, не превышает 5-10 %. Радикальную операцию удаётся выполнить только у 10-20 % всех заболевших. При всех формах рака лёгкого 5-летняя выживаемость составляет 20-25 %^[7].

После лечения пациентов наблюдают для выявления рецидива опухоли. Каждые 3 месяца в течение первых 3 лет и каждые 6 месяцев в течение 4 и 5 годов выполняют ультразвуковое исследование и рентгенографию грудной клетки или компьютерную томографию. Магнитно-резонансную томографию головного мозга и остеосцинтиграфию проводят 1 раз в год. По истечении 5 лет после операции обследование проходят раз в год^[6].

Отказ от курения, избегание пассивного курения, защита дыхательных путей во время работы с канцерогенами^[6].

Скрининг с помощью низкодозовой компьютерной томографии показал многообещающие результаты — снижение смертности от рака лёгких у лиц с высоким риском (курильщиков в возрасте 55-74 лет со стажем курения ≥30 лет или ≤15 лет с момента прекращения курения). Внедрению в широкую практику препятствуют спорные вопросы об определении групп риска, интервале между скринингами, возрасте прекращения скрининга, методе компьютерной томографии, экономической эффективности и частоте ложноположительных диагнозов. Периодическая рентгенография грудной клетки, цитология мокроты или анализ биомаркеров не рекомендуются для скрининга^[3].