Увеит

Классификация Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group I

• Передний увеит (преимущественно вовлекает структуры передней камеры):
  • ирит — воспаление радужной оболочки,
  • иридоциклит — воспаление радужной оболочки и цилиарного тела,
  • передний циклит — воспаление передней части цилиарного тела.
• Срединный увеит (преимущественно вовлекает стекловидное тело):
  • парспланит — воспаление плоской части цилиарного тела и крайней периферии сетчатки,
  • задний циклит — воспаление задней части цилиарного тела ,
  • гиалит — воспаление гиалоидной мембраны.
• Задний увеит (преимущественно вовлекает хориоидею):
  • хориоидит — воспаление хориоидеи,
  • ретинит — воспаление сетчатки,
  • хориоретинит — воспаление сетчатки и хориоидеи
  • нейроретинит — воспаление сетчатки и зрительного нерва.
• Панувеит — воспаление всех структур сосудистой оболочки^[1].

Классификация по течению:

• острый — воспаление длится не более 3 месяцев,
• хронический — ремиссия длится не более 3 месяцев,
• рецидивирующий — ремиссия длится более 3 месяцев^[3].

Причины неинфекционных увеитов:

• спондилоартриты,
• ревматоидный артрит,
• васкулиты,
• системная красная волчанка,
• системная склеродермия,
• дерматомиозит,
• воспалительные болезни кишечника,
• выработка антител на антигены хрусталика^[4].

Причины инфекционных увеитов:

• микобактерия туберкулёза,
• токсоплазмы,
• бруцеллы,
• токсокара,
• борреллии,
• бледная трепонема,
• вирусы герпеса,
• вирус иммунодефицита человека,
• кандиды^[3].

Возбудители инфекции попадают в полость глазного яблока в результате проникающего ранения, хирургического вмешательства, распространения из воспалительных очагов орбиты, придаточных пазух носа, ротовой полости или гематогенным путём из отдалённого очага. Развивается иммунное воспаление с участием компонентов врождённого и приобретённого иммунитета. Активированные лимфоциты поступают из лимфатических узлов и селезёнки в ткани глазного яблока и разрушают возбудителей инфекции. После лечения острого воспаления возбудитель обычно выводится из организма. Однако остаются лимфоциты памяти и аутоантитела к тканям сосудистой оболочки и сетчатки. При нарушении иммунологического равновесия продукция антител возобновляется и увеит рецидивирует по типу аутоиммунного воспаления^[3].

В патогенезе неинфекционных увеитов ведущее значение имеют иммунные механизмы, активирующиеся в результате генетической предрасположенности, молекулярной мимикрии, действия факторов окружающей среды или повреждения гематоофтальмического барьера. Иммунные механизмы подавляют регуляторные Т-лимфоциты, активируют Т-хелперы и стимулируют продукцию провоспалительных цитокинов. Предполагают, что разнообразие неинфекционных увеитов обусловлено активацией различных подклассов Т-хелперов, синтезом разных классов интерлейкинов и фактора некроза опухоли альфа. В результате развивается диффузная (при негранулёматозных увеитах) или очаговая (при гранулёматозных увеитах) инфильтрация внутренних оболочек глаза макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками; фиброз, неоваскуляризация, деструкция и атрофия тканей^[4].

Заболеваемость среди взрослых в мире 15—120 случаев на 100 000 населения, среди детей — 3,5—14 случаев на 100 000 детского населения в год, распространённость 3—717 и 28—106 случаев на 100 000 населения соответственно. В Пермском крае распространённость увеитов за 2003—2014 годы возросла с 1,19:1000 до 1,4:1000, первичная заболеваемость — с 0,45:1000 до 0,53:1000. Доля увеитов в структуре глазных болезней 5—15 %. Средний возраст начала увеитов 30,7 года. Передние увеиты развиваются в 37—62 % случаях, задние — в 9—38 %, панувеиты — в 7—38 %, срединные увеиты — 4—17 %. У детей срединные увеиты встречаются чаще — до 42 % случаев. Неинфекционные увеиты составляют 50—87 % всех увеитов и более характерны для населения развитых стран. В 35—65 % случаев причину увеита установить не удаётся. Ювенильный идиопатический артрит — самая частая причина неинфекционных увеитов у детей: заболеваемость 1,5—2:100 000, распространённость 8—11:100 000. Увеит возникает у 10—30 % больных ювенильным идиопатическим артритом^[4].

При остром увеите больные жалуются на светобоязнь, слезотечение, боль в глазу, ухудшение зрения, плавающие помутнения. При осмотре обнаруживают гиперемию глазного яблока, отёк роговицы, отложения на внутренней поверхности роговицы, нарушение реакции зрачка на свет^[3].

Назначают серию тестов, позволяющих выявить самые частые причины увеитов:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови (оценивают активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы; концентрацию глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, C-реактивного белка);
• определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену, антител к ангиотензин-превращающему ферменту сыворотки крови, вирусам иммунодефицита человека, герпеса, гепатита B и C, бледной трепонеме;
• определение концентрации антистрептолизина-О, ревматоидного фактора и антигенов HLA-B27 и HLA-B51 в сыворотке крови;
• клинический анализ мочи;
• туберкулиновые тесты^[5][6][7].

• Визометрия. Острота зрения снижена.
• Офтальмотонометрия. Внутриглазное давление при острых увеитах снижено или нормальное, при хронических или рецидивирующих — может быть повышено.
• Биомикроскопия за щелевой лампой позволяет оценить вовлечённость роговицы (отёк, отложения, инфильтраты), радужной оболочки (изменение цвета, отёк, синехии) и угла передней камеры (гониосинехии, неоваскуляризация); клеточную реакцию во влаге передней камеры, экссудацию во влагу передней камеры, воспалительную реакцию в стекловидном теле.
• Офтальмоскопия позволяет выявить вовлечённость сетчатки, хориоидеи и зрительного нерва (серовато-жёлтые очаги, мягкие экссудаты, расширенные и извитые сосуды, экссудация и инфильтрация по ходу сосудов, отёк диска зрительного нерва).
• Оптическую когерентную томографию, аутофлуоресценцию глазного дна, флуоресцентную или индоцианин-зелёную ангиографию выполняют для детальной оценки состояния хориоидеи, сетчатки и диска зрительного нерва.
• Ультразвуковое исследование глазного яблока и орбиты помогает оценить состояние стекловидного тела, сетчатки, хориоидеи и зрительного нерва, при выраженном помутнении оптических сред глаза.
• Рентгенография грудной клетки необходима для исключения туберкулёза и саркоидоза.

• Конъюнктивит
• Эрозия роговицы
• Кератит

• Склерит
• Приступ глаукомы^[8]
• Эндофтальмит
• Внутриглазное инородное тело
• Фотокератит^[9]

Цель лечения острых увеитов — предупредить переход в хроническую форму; хронических — добиться контроля над воспалением, предотвратить осложнения; рецидивирующих — снять обострение, снизить частоту и тяжесть обострений, предотвратить осложнения. Для этого используют:

• антибиотики, противовирусные или противогрибковые препараты;
• мидриатические и циклоплегические глазные капли;
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• глюкокортикоиды в глазных каплях, таблетках, инъекциях, интравитреальных имплантах;
• иммуномодуляторы^[3][9].

Благоприятный. У большинства больных развиваются осложнения, однако своевременное лечение снижает риск слепоты^[8]. Слепота наступает в 2—15 % случаев в развитых и до 25 % — в развивающихся странах (2,8—10 % всех случаев слепоты в мире)^[4].

Больных пожизненно наблюдают офтальмолог, ревматолог, пульмонолог. Частоту визитов устанавливают индивидуально^[4].

Своевременное лечение причин увеитов.