Паранефрит

По этиологии:

• первичный (при травме или проникающем ранении поясничной области, проникновении возбудителя из соседних органов или заносе гематогенным путём из отдалённых очагов);
• вторичный (осложнение гнойного воспаления почки)^[2].

По локализации:

• односторонний;
• двухсторонний;
• передний;
• задний;
• нижний;
• верхний;
• тотальный паранефрит^[2].

По характеру воспаления:

• острый;
• хронический^[2].

По фазам воспаления;

• экссудативная стадия;
• гнойная стадия^[5].

Паранефральный абсцесс возникает как осложнение инфекции мочевыводящих путей или в результате гематогенного распространения инфекции из отдалённых очагов. Частые причины:

• цистит;
• пиелонефрит;
• гепатит;
• цервицит;
• панкреатит;
• холецистит;
• аппендицит;
• болезнь Крона;
• остеомиелит позвоночника^[6].

Распространённые возбудители:

• E. coli;
• S. aureus;
• Klebsiella pneumoniae^[6];
• Proteus mirabilis;
• Enterobacterales;
• Pseudomonadaceae;
• Serratia;
• Citrobacter koseri^[3].

Реже встречаются:

• Enterococcaceae
• S. pneumoniae
• Clostridium;
• Bacteroides;
• Actinomyces;
• Candida^[3].

Факторы риска: сахарный диабет, хирургическое вмешательство, спленэктомия, болезни мочевыводящих путей (нефролитиаз, нейрогенный мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивные новообразования, почечный папиллярный некроз, поликистоз почек)^[3].

Воспаление развивается между капсулой почки и фасцией Героты разными путями:

• распространение инфекции через капсулу у пациентов с абсцессом почки, пиелонефритом или пионефрозом (разрыв кортикомедуллярного абсцесса — самый частый механизм распространения грамотрицательных бактерий, а разрыв почечного кортикального абсцесса характерен для стафилококков);
• гематогенное распространение микроорганизмов из гнойных ран, фурункулов, лёгких, аппендикса, кишечного дивертикула, поджелудочной железы или органов малого таза;
• распространением инфекции из мочевыводящих путей (восходящая инфекция, перфорация мочеточника или свода чашечки)^[3].

Постепенно воспалительный очаг замещается соединительной тканью, жировая клетчатка уплотняется, и почка покрывается плотным фиброзным слоем^[2].

Распространённость 1—10 случаев на 10 000 госпитализаций. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Треть паранефральных абсцессов развиваются у больных сахарным диабетом. Примерно 30 % паранефритов развиваются гематогенным путём^[3]. Возбудителем в этих случаях обычно является S. aureus. E. coli вызывает 51,4 % перинефральных абсцессов^[6].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• некроз почки;
• эмфизематозный пиелонефрит;
• острый очаговый пиелонефрит;
• ксантогранулёматозный пиелонефрит;
• малакоплакия;
• рак почки^[6];
• хронический гломерулонефрит;
• амилоидоз почек;
• диабетическая нефропатия;
• гипертоническая болезнь;
• тиф;
• простуда^[2];
• гнойный илипсоит^[8].

Могут развиваться:

• перитонит;
• цистит^[2];
• анемия;
• эмпиема плевры^[7];
• пневмония;
• сепсис;
• кровотечение;
• свищи в желудок, тонкую кишку или лёгкое;
• поддиафрагмальный абсцесс;
• прорыв абсцесса в брюшную или плевральную полости^[6].

Для лечения применяют противомикробные препараты (при диаметре абсцессов до 3 см) и чрескожное дренирование абсцесса (при диаметре абсцессов 3 см или более). При неэффективности консервативного лечения выполняют хирургическое дренирование абсцесса и/или нефрэктомию^[6].

Летальность среди нелеченых больных 56 %, среди леченых — 8—22 %. Факторы, ухудшающие прогноз: тяжёлое или скрытое течение, сепсис, обструкция мочевыводящих путей, вялость, температура тела >38 °C, диабетический кетоацидоз, лейкоцитоз более 25 000 клеток/мкл, высокая концентрация мочевины в сыворотке крови, поздняя диагностика, инфекции мочевыводящих путей в анамнезе. Ранняя диагностика, немедленное дренирование и антибактериальная терапия снижают летальность^[3].

Пациентов наблюдает уролог или нефролог. Для мониторинга функции почек выполняют клинические и биохимические исследования крови и мочи, микробиологическое исследование мочи, ультразвуковое исследование почек^[7].

Своевременное лечение фоновых болезней^[6].