Фистула слёзного мешка

По этиологии:

• врождённая,
• приобретённая^[1].

По локализации:

• внутренние — открываются в полость носа,
• внешние — открываются на поверхность кожи:
  • на уровне внутреннего угла глаза,
  • на 3-4 мм ниже внутреннего угла глаза,
  • на 5-6 мм ниже внутреннего угла глаза,
  • на 7-8 мм ниже внутреннего угла глаза,

По диаметру отверстия:

• малые — менее 2 мм,
• средние — 2-5 мм,
• большие — более 5 мм.

По характеру краёв отверстия:

• плоские,
• выпуклые,
• вогнутые^[1].

Врождённый свищ появляется в результате аномалии, причины которой не установлены. Отмечают связь с талассемией, преаурикулярными свищами, гипоспадией, сбалансированной транслокацией 6p и 13, CHARGE-синдромом, ассоциацией VACTERL, носо-орбитальным менингоцеле, синдромом эктродактилии, эктодермальной дисплазии и расщелины губы и нёба, синдромом Дауна^[2].

Приобретённая фистула развивается на фоне флегмонозного или хронического дакриоцистита, травмы или злокачественной опухоли слёзного мешка^[2][3][4][5].

Врождённые свищи обычно возникают из общего слёзного канальца или слёзного мешка. Во время эмбрионального развития эктодермальной щели между боковыми носовыми и верхнечелюстными отростками эмбриона задерживается инволюция слёзного зачатка. Зачаток разрастается и канализуется. Существуют и другие теории — почкование фистулы от дренажной системы, амниотические полосы, неполное закрытие эмбриональной щели или воспалительные процессы. Наружное устье фистулы обычно расположено под внутренним углом глазной щели. Гистологическая структура похожа на структуру слёзных канальцев^[2].

Приобретённая фистула формируется, когда носослёзный проток и слёзные канальцы оказываются заблокированы в результате воспаления. Воспалительное отделяемое не может выйти через естественные отверстия и распространяется на окружающие ткани. Формируется абсцесс. Абсцесс может самопроизвольно вскрыться через кожу или в полость носа — образуется свищ слёзного мешка, из которого выделяется гной или слеза. После прорыва абсцесса воспаление стихает, но свищ может долго не заживать, через него постоянно выделяется слеза, слизь или гной^[6].

Распространённость врождённых фистул около 1 на 2000 живорождённых^[2]. Эпидемиология приобретённых фистул не изучена.

Врождённые фистулы обычно бессимптомны. Возможны эпифора или слизистые выделения. В ходе осмотра за щелевой лампой — визуализируется устье фистулы под внутренним углом глаза, пигментация вокруг устья отсутствует^[1][2]. Приобретённые фистулы сопровождаются рецидивирующими воспалениями — покраснением и отёком кожи, болью, выделением гноя и слезы. Наружная фистула может локализоваться в любом месте на протяжении слезоотводящих путей. При внутренней фистуле гной выделяется через нижний носовой ход^[6].

• Цветная слёзно-носовая проба
• Промывание и/или зондирование слезоотводящих путей
• Трансканаликулярная эндоскопия слезоотводящих путей
• Интубационная дакриоцистография^[2]

Проходимость слезоотводящих путей нарушена у пациентов с приобретённой фистулой и сохранена у пациентов с врождённой фистулой^[6].

• Атрезия носослёзного протока
• Врождённая непроходимость носослёзного протока
• Мукоцеле слёзного мешка^[2]

Врождённые фистулы требуют вмешательства только если пациенты жалуются на слезотечение или слизистые выделения. Свищевой ход иссекают, а на время заживления в слезоотводящие пути устанавливают силиконовый стент^[2].

Большинство приобретённых фистул не выстланы плоским эпителием, поэтому заживают спонтанно, независимо от размера и локализации. Хронические фистулы успевают покрыться кожей и становятся похожи на врождённые фистулы. Такие фистулы требуют хирургического лечения — выполняют эндохирургическое вмешательство с интубацией слёзных путей силиконовыми стентами, иссечение фистулы, дакриоцисториностомию. Если интубацию силиконовыми имплантами проводят по поводу лечения флегмоны, то иссечение фистулы не требуется — она закрывается спонтанно через 1 неделю после операции^[1][7].

Прогноз в большинстве случаев благоприятный^[2].

Пациентов с бессимптомными врождёнными фистулами наблюдают без лечения^[2].

Своевременное лечение дакриоцистита^[7].