АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыМатериалы БРЭСпецпроектыСтать автором
Настроить видСменить язык
О РУВИКИ
Ответ на вопрос

Гифема

Pause

Гифе́ма — кровоизлияние в переднюю камеру глаза, в пространство между роговицей и радужкой[1]. Данное состояние возникает вследствие повреждения сосудов радужки или цилиарного тела, чаще всего при тупой или проникающей травме глаза, реже — после офтальмологических операций либо на фоне сосудистых, гематологических и других заболеваний[2]. Скопление крови в передней камере нарушает прохождение света к сетчатке, что приводит к снижению остроты зрения и может сопровождаться болью, светобоязнью и повышением внутриглазного давления. В зависимости от объёма кровоизлияния гифема может варьировать от микроскопического содержания эритроцитов во влаге передней камеры до полного её заполнения кровью. Несмотря на то что в большинстве случаев гифема рассасывается самостоятельно, она может осложняться повторным кровотечением, вторичной глаукомой, окрашиванием роговицы кровью и стойким снижением зрения[2][3]. Гифема диагностируется на основании клинической картины и данных офтальмологического обследования[1].

Общие сведения

Классификация

Условно выделяют четыре степени тяжести гифемы[2]:

  • Степень 1 — кровь наполняет переднюю камеру менее чем на треть.
  • Степень 2 — заполнение от трети до половины камеры кровью.
  • Степень 3 — камера заполнена более чем наполовину, но не до конца.
  • Степень 4 — «чёрный глаз», кровь целиком заполняет переднюю камеру.

Этиология

Гифема возникает вследствие повреждения сосудов радужной оболочки или цилиарного тела. Наиболее частой причиной развития гифемы является тупая травма глаза. Реже заболевание возникает при проникающих ранениях глазного яблока, а также как осложнение офтальмологических хирургических вмешательств[2].

Травматическая гифема чаще встречается у детей и молодых взрослых, особенно в возрасте 10—20 лет. Повреждение может быть вызвано ударом различными предметами, включая мячи, спортивные снаряды, игрушки, пневматические пули, автомобильные подушки безопасности и другие тупые предметы. В большинстве случаев травматическая гифема развивается после прямого воздействия на передний отдел глаза[2].

Послеоперационная гифема является одним из наиболее распространённых осложнений хирургии переднего сегмента глаза и антиглаукоматозных операций. Она может возникать как во время вмешательства вследствие повреждения сосудов радужной оболочки или цилиарного тела, так и в раннем или позднем послеоперационном периоде[2].

В редких случаях наблюдаются спонтанные гифемы, не связанные с травмой. Их развитие может быть обусловлено неоваскуляризацией радужной оболочки и угла передней камеры глаза при сахарном диабете и ишемических процессах, внутриглазными опухолями, воспалительными заболеваниями глаза, сосудистыми аномалиями, а также нарушениями системы гемостаза. К факторам риска относят лейкозы, гемофилию, болезнь Виллебранда, серповидноклеточную анемию и применение антикоагулянтов. В отдельных случаях причина возникновения гифемы остаётся неизвестной, такие случаи рассматриваются как идиопатические[2][3].

Патогенез

Основой патогенеза гифемы является поступление крови в переднюю камеру глаза вследствие нарушения целостности сосудов радужной оболочки или цилиарного тела. При тупой травме глазного яблока происходит резкое повышение внутриглазного давления и смещение внутриглазных структур кзади. Возникающие при этом силы растяжения и сдвига приводят к разрыву сосудов радужной оболочки, корня радужки или передних отделов цилиарного тела, которые являются наиболее частым источником кровотечения[2][3].

При проникающих ранениях кровоизлияние развивается вследствие непосредственного повреждения сосудистых структур глаза. В послеоперационном периоде гифема может быть связана с интраоперационной травмой сосудов, послеоперационным расширением ранее спазмированных сосудов, прорастанием новообразованных сосудов в области хирургической раны или хронической механической травматизацией радужной оболочки интраокулярной линзой[2][3].

Попадая в переднюю камеру, кровь смешивается с водянистой влагой и образует взвесь эритроцитов либо формирует сгусток различного объёма. Эритроциты и продукты их распада могут нарушать отток внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть, что приводит к повышению внутриглазного давления. При длительном контакте крови с тканями глаза возможно развитие вторичных изменений, включая окрашивание роговицы кровью и повреждение структур переднего сегмента глаза[2].

Спонтанные гифемы возникают вследствие повышенной ломкости или патологического роста сосудов при неоваскуляризации, опухолевых процессах, воспалительных заболеваниях и нарушениях свёртывания крови. В этих случаях кровоизлияние развивается без предшествующей травмы под воздействием локальных сосудистых или системных факторов[3].

Эпидемиология

Гифема является относительно редкой офтальмологической патологией. Распространённость составляет от 12 до 20 случаев на 100 000 населения[2][3].

Травматическая гифема наиболее часто встречается у детей, подростков и молодых взрослых[4]. По различным данным, около 70 % всех случаев приходится на детский возраст, а пик заболеваемости наблюдается в возрасте от 10 до 20 лет[2]. Мужчины страдают значительно чаще женщин, что связывают с более высокой частотой участия в спортивной деятельности, активном отдыхе и травмоопасных видах деятельности[4].

Существенную роль в структуре заболеваемости играют спортивные травмы, на долю которых приходится около 60 % случаев травматической гифемы[4].

Диагностика

Гифема диагностируется на основании клинической картины и данных офтальмологического обследования[1].

Клиническая картина

Клинические проявления гифемы зависят от объёма кровоизлияния в переднюю камеру глаза и наличия сопутствующих повреждений. Наиболее частыми симптомами являются снижение остроты зрения, затуманивание зрения, светобоязнь и боль в глазу. У большинства пациентов в анамнезе имеется недавняя травма глаза или перенесённое офтальмологическое хирургическое вмешательство. Также могут отмечаться ощущение дискомфорта, анизокория и нарушение реакции зрачка вследствие повреждения мышц радужной оболочки[3].

Свежая гифема обычно сопровождается ухудшением зрения из-за присутствия эритроцитов во влаге передней камеры, которые нарушают прохождение и преломление световых лучей. Через несколько часов после кровоизлияния кровь, как правило, оседает в нижних отделах передней камеры, формируя горизонтальный уровень крови различной высоты. При небольшом объёме кровоизлияния гифема может быть заметна только при биомикроскопии, тогда как крупные скопления крови хорошо различимы невооружённым глазом в вертикальном положении пациента[5][1].

Выраженность зрительных нарушений зависит от размеров гифемы. Кровоизлияния высотой до 3 мм обычно не вызывают значимого повышения внутриглазного давления и существенного снижения зрения. Более обширные гифемы способны частично или полностью перекрывать область зрачка, что приводит к выраженному ухудшению зрения. Симптомы нередко усиливаются в положении лёжа и уменьшаются при приподнятом положении головы, когда кровь смещается ниже зрительной оси[3][1].

При значительном скоплении крови возможно развитие вторичной офтальмогипертензии вследствие механической блокады структур угла передней камеры. В тяжёлых случаях возникают тошнота, головная боль и другие проявления повышения внутриглазного давления. Тотальная гифема, при которой кровью заполнена вся передняя камера глаза, может приводить к развитию гематокорнеа — стойкого помутнения роговицы вследствие пропитывания её стромы продуктами распада крови[1].

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика показана при подозрении на системные заболевания, способные повлиять на развитие или течение гифемы. У пациентов с признаками нарушений гемостаза, повышенной кровоточивостью или приёма антикоагулянтов рекомендуется проведение общего анализа крови и коагулограммы. При идиопатической гифеме и наличии признаков гематологических заболеваний может потребоваться расширенное гематологическое обследование. Пациентам с серповидноклеточной анемией в семейном анамнезе или с неопределённым статусом следует пройти обследование на серповидноклеточную анемию[2][3].

Инструментальные исследования

Основу диагностики гифемы составляет комплексное офтальмологическое обследование. Всем пациентам рекомендуется определение остроты зрения, позволяющее оценить степень нарушения зрительных функций. Дополнительно проводится исследование полей зрения (периметрия) для оценки функционального состояния сетчатки и зрительного нерва[1].

Ключевое значение имеет биомикроскопия глаза с использованием щелевой лампы. Данный метод позволяет визуализировать кровь в передней камере глаза, определить объём кровоизлияния, выявить повреждения роговицы, радужной оболочки, хрусталика и других структур переднего сегмента глаза. Для диагностики повреждений роговицы может применяться флюоресцеиновая проба, в том числе проба Зейделя при подозрении на проникающее ранение глазного яблока[3][1].

Обязательным этапом обследования является измерение внутриглазного давления, поскольку одним из наиболее частых осложнений гифемы является офтальмогипертензия. Повышенным считается внутриглазное давление свыше 21 мм рт. ст.[3][1].

После рассасывания крови может выполняться гониоскопия для оценки состояния угла передней камеры глаза и выявления его рецессии, синехий и других последствий травмы. Исследование особенно важно у пациентов с травматической гифемой, поскольку позволяет прогнозировать риск развития посттравматической глаукомы[2].

При недостаточной прозрачности оптических сред проводится ультразвуковое исследование глазного яблока. Ультразвуковая диагностика позволяет оценить состояние стекловидного тела, сетчатки, сосудистой оболочки, выявить гемофтальм, отслойку сетчатки, вывих хрусталика или наличие внутриглазного инородного тела. Ультразвуковое исследование выполняют только после исключения открытого повреждения глазного яблока[3][1].

При подозрении на переломы стенок орбиты, внутриглазное инородное тело, повреждение зрительного нерва или скрытый разрыв склеры показано проведение компьютерной томографии орбит. В отдельных случаях для уточнения причин спонтанной гифемы могут использоваться ультразвуковая биомикроскопия, флуоресцентная ангиография радужной оболочки и электрофизиологические методы исследования зрительного анализатора[2][1].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика гифемы проводится со следующими состояниями:

Осложнения

Наиболее частыми ранними осложнениями являются повышение внутриглазного давления и вторичная глаукома. Их развитие связано с блокадой трабекулярной сети эритроцитами и продуктами их распада, что нарушает отток водянистой влаги. Особенно высокий риск наблюдается у пациентов с серповидноклеточной анемией и другими гемоглобинопатиями, поскольку серповидные эритроциты легче обтурируют дренажную систему глаза и могут вызывать значительное повышение внутриглазного давления даже при относительно небольшом объёме кровоизлияния[2][3].

Одним из наиболее серьёзных осложнений считается повторное кровоизлияние, которое обычно возникает через 2—5 суток после первичной травмы. По данным различных исследований, частота повторного кровотечения составляет от 4 до 35 %, а в отдельных группах пациентов достигает 30 %[6][3]. Повторное кровоизлияние часто протекает тяжелее первоначального и ассоциируется с повышенным риском развития глаукомы, окрашивания роговицы кровью, атрофии зрительного нерва и стойкого снижения зрения[4][7].

Длительное присутствие крови в передней камере может приводить к образованию задних и периферических передних синехий. Задние синехии возникают вследствие воспалительных изменений радужной оболочки и характеризуются формированием спаек между радужкой и передней капсулой хрусталика. Периферические передние синехии представляют собой сращения радужки со структурами угла передней камеры, что может способствовать развитию хронической глаукомы. Риск их формирования возрастает при больших размерах гифемы и длительном сохранении крови в передней камере[2].

Редким, но тяжёлым осложнением является окрашивание роговицы кровью (гематокорнеа). Оно развивается преимущественно при тотальной гифеме, длительном контакте крови с эндотелием роговицы и стойком повышении внутриглазного давления. В большинстве случаев помутнение роговицы постепенно регрессирует, однако этот процесс может занимать многие месяцы. У детей длительное помутнение роговицы способно привести к развитию депривационной амблиопии[2][3].

Длительная или выраженная внутриглазная гипертензия может вызвать атрофию зрительного нерва и необратимую потерю зрения. Развитие оптической нейропатии возможно как вследствие стойкого повышения внутриглазного давления, так и в результате непосредственного травматического повреждения сосудов, питающих зрительный нерв. Наиболее уязвимыми считаются пациенты с серповидноклеточной гемоглобинопатией, у которых поражение зрительного нерва может развиваться даже при умеренном повышении внутриглазного давления[2].

Помимо осложнений со стороны переднего сегмента глаза, травма, сопровождающаяся гифемой, может приводить к повреждению структур заднего сегмента, включая кровоизлияние в стекловидное тело, разрывы сосудистой оболочки, рубцевание макулярной области и отслойку сетчатки. Такие состояния способны существенно ухудшать зрительный прогноз независимо от исхода самой гифемы[2].

Лечение

Тактика лечения гифемы определяется объёмом кровоизлияния, уровнем внутриглазного давления, наличием сопутствующих повреждений глаза и риском развития осложнений. Основными целями терапии являются предотвращение повторного кровотечения, снижение внутриглазного давления, сохранение прозрачности роговицы и предупреждение необратимого снижения зрения. Основу консервативного лечения составляет ограничение физической активности и постельный режим с приподнятым не менее чем на 30° головным концом кровати. Такое положение способствует оседанию эритроцитов в нижних отделах передней камеры глаза и уменьшает их влияние на зрительную ось. До полного рассасывания гифемы рекомендуется использование защитного глазного щитка или повязки для предотвращения повторной травматизации глаза[3][5].

Медикаментозная терапия включает применение циклоплегических и мидриатических препаратов (атропин, циклопентолат и другие антихолинергические средства), которые обеспечивают функциональный покой радужной оболочки и цилиарного тела, уменьшают болевой синдром и снижают риск образования задних синехий. Для подавления воспалительной реакции используются местные кортикостероиды, преимущественно в виде глазных капель[3][5].

При повышении внутриглазного давления назначается гипотензивная терапия. Для этого применяют местные β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, α-адреномиметики и их комбинации. При недостаточной эффективности местного лечения возможно использование системных гипотензивных препаратов[1].

Пациентам рекомендуется избегать приёма ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов до полного рассасывания кровоизлияния, поскольку данные препараты могут увеличивать риск повторного кровотечения. При наличии коагулопатий проводится их коррекция с использованием соответствующих методов заместительной терапии[3][5].

При тяжёлом кровотечении или возобновлении кровотечения офтальмолог может назначить приём аминокапроновой кислоты или транексамовой кислоты[5].

Хирургическое лечение применяется при неэффективности консервативной терапии или развитии осложнений. Основным вмешательством является парацентез передней камеры с удалением крови и её сгустков. Показаниями к операции служат стойкое повышение внутриглазного давления, угроза атрофии зрительного нерва, окрашивание роговицы кровью, длительно сохраняющаяся тотальная гифема и высокий риск формирования синехий. В ряде случаев может выполняться промывание передней камеры глаза с эвакуацией кровяных масс[3][1].

При сочетании гифемы с другими последствиями травмы могут потребоваться дополнительные хирургические вмешательства, включая пластику радужной оболочки, удаление травматической катаракты, реконструкцию переднего сегмента глаза, витрэктомию и операции по поводу отслойки сетчатки. Объём хирургического лечения определяется характером и тяжестью сопутствующих повреждений органа зрения[1].

Прогноз

Прогноз при гифеме в большинстве случаев благоприятный. У большинства пациентов происходит полное рассасывание крови в передней камере глаза с восстановлением зрительных функций без стойких последствий. Неосложнённые гифемы обычно разрешаются в течение нескольких дней или недель при своевременном наблюдении и лечении[3].

Исход заболевания во многом зависит от объёма кровоизлияния, уровня внутриглазного давления, наличия повторных кровотечений и сопутствующих заболеваний. Наиболее высокий риск неблагоприятного течения отмечается у пациентов с серповидноклеточной анемией, коагулопатиями, а также при тотальных и рецидивирующих гифемах[3].

Частота повышения внутриглазного давления напрямую связана со степенью гифемы. При гифемах I—II степени офтальмогипертензия развивается примерно у 13,5 % пациентов, тогда как при гифеме IV степени риск её возникновения достигает 52 %[3].

Прогноз восстановления зрения также зависит от степени заполнения передней камеры кровью. При гифеме I степени нормальная острота зрения восстанавливается приблизительно у 90 % пациентов. При тотальной гифеме вероятность полного восстановления зрения снижается и составляет около 50—75 %[3].

Диспансерное наблюдение

Наблюдение у врача-офтальмолога.

Профилактика

Специфических мер профилактики не разработано.

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ассоциация врачей-офтальмологов. Травма глаза закрытая. Рубрикатор клинических рекомендаций. Министерство здравоохранения Российской Федерации (14 октября 2024). Дата обращения: 31 мая 2026.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Chen K. Hyphema (англ.). MedScape. MedScape (3 ноября 2022). Дата обращения: 31 мая 2026.
  3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Gragg J., Blair K., Baker M. B. Hyphema (англ.). StatPearls. StatPearls Publishing (26 декабря 2022). Дата обращения: 31 мая 2026.
  4. ↑ 1 2 3 4 Gharaibeh A., Savage H. U., Scherer R. W., et al. Medical interventions for traumatic hyphema // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2019-01-14. — Т. 2019, вып. 1. — ISSN 1465-1858. — doi:10.1002/14651858.cd005431.pub4.
  5. ↑ 1 2 3 4 5 Bilyk J. R. Гифема. Справочник MSD. MSD Manuals (октябрь 2024). Дата обращения: 31 мая 2026.
  6. ↑ Recchia F. M., Aaberg T., Sternberg P. Trauma: Principles and Techniques of Treatment // Retina. — Elsevier, 2006. — С. 2379–2401. — ISBN 978-0-323-02598-0. — doi:10.1016/b978-0-323-02598-0.50146-4.
  7. ↑ Walton W., Hagen S. V., Grigorian R., Zarbin M. Management of Traumatic Hyphema // Survey of Ophthalmology. — 2002-07. — Т. 47, вып. 4. — С. 297–334. — ISSN 0039-6257. — doi:10.1016/s0039-6257(02)00317-x.

Дополнительно по теме

Категории

Pause