Вагинит

Представления о природе воспалительных заболеваний влагалища длительное время основывались на концепции, согласно которой микробный агент рассматривался как изолированная причина заболевания, что соответствовало постулату «один микроб — одно заболевание». Во второй половине XX века были получены данные, свидетельствующие о более сложном характере взаимодействия микроорганизмов. Уже в 1955 году было показано, что введение монокультуры условно-патогенного микроорганизма не всегда приводит к развитию воспалительного процесса, тогда как сочетание нескольких микробных агентов значительно чаще сопровождается его формированием. Эти наблюдения послужили основанием для пересмотра представлений о патогенезе вагинитов и привели к формированию концепции, согласно которой воспалительные заболевания влагалища могут быть обусловлены как отдельными возбудителями, так и их сочетаниями^[6].

Вагинит классифицируют по нескольким признакам. По характеру воспалительной реакции выделяют следующие формы^[5]:

• воспалительный — характеризуется наличием полиморфноядерных нейтрофилов при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого и клиническими признаками воспаления (гиперемия, отёк);
• невоспалительный — сопровождается патологическими выделениями и запахом при отсутствии выраженных воспалительных изменений.

По этиологии^[3]:

• инфекционный;
• неинфекционный.

По происхождению возбудителя^[3]:

• инфекции, передаваемые половым путём;
• неспецифические инфекции;
• ятрогенные инфекции (связанные с медицинскими вмешательствами).

По наличию осложнений^[3]:

• осложнённый;
• неосложнённый.

По таксономической принадлежности возбудителя^[3]:

• бактериальный;
• вирусный;
• протозойный;
• грибковый.

По клиническому течению^[3]:

• острый;
• хронический.

Этиология вагинита включает инфекционные и неинфекционные факторы. В большинстве случаев заболевание обусловлено инфекционными агентами, около 90 % случаев связаны с бактериальным вагинозом, вульвовагинальным кандидозом и трихомониазом. Бактериальный вагиноз развивается при избыточном росте микроорганизмов, включая Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis и Peptostreptococcus spp.. Кандидозный вагинит вызывается грибами рода Candida, преимущественно Candida albicans, реже — Candida glabrata и Candida parapsilosis. Трихомониаз обусловлен Trichomonas vaginalis, передаётся половым путём и поражает преимущественно эпителий влагалища. Воспалительный процесс может быть связан и с условно-патогенными микроорганизмами, включая грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae), грамположительные кокки (Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus), а также вирусные агенты. В ряде случаев выявляются смешанные формы заболевания, обусловленные одновременным присутствием нескольких возбудителей^[3][7].

Этиологическая структура вагинита варьирует в зависимости от возраста. У детей преобладают неспецифические инфекции, связанные с микрофлорой желудочно-кишечного тракта, а также стрептококки, стафилококки и грибы рода Candida. Возможны случаи, обусловленные наличием инородных тел или нарушением гигиены. У сексуально активных подростков и женщин репродуктивного возраста ведущую роль играют инфекции, передаваемые половым путём, и кандидоз. В постменопаузе существенное значение имеет дефицит эстрогенов, способствующий развитию атрофического вагинита и повышению восприимчивости к инфекции. Неинфекционные формы вагинита развиваются под воздействием раздражающих и аллергизирующих факторов, включая средства интимной гигиены, химические вещества, латексные изделия, контрацептивы и лекарственные препараты. Дополнительное значение имеют нарушения гормонального статуса, метаболические расстройства, сопутствующие заболевания, а также неблагоприятные внешние и поведенческие факторы^[7][8].

Патогенез вагинита связан с нарушением равновесия вагинальной микробиоты и изменением местных защитных механизмов слизистой оболочки влагалища. В норме вагинальная среда характеризуется преобладанием лактобацилл, обеспечивающих поддержание кислой реакции за счёт метаболизма гликогена с образованием молочной кислоты. Кислая среда (pH 3,8-4,2) подавляет рост патогенных микроорганизмов. Под воздействием различных факторов, включая гормональные изменения, антибактериальную терапию, половые контакты и использование средств гигиены, происходит изменение состава микрофлоры и повышение pH влагалищного содержимого. Это сопровождается снижением количества лактобацилл и избыточным ростом условно-патогенных и патогенных микроорганизмов или грибов^[5][7].

Воспалительный процесс сопровождается активацией клеточных и гуморальных механизмов иммунного ответа. Нарушение внутриклеточных биохимических процессов приводит к развитию воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища различной степени выраженности — от умеренной гиперемии и отёка до выраженной экссудативной реакции с образованием серозно-гнойного экссудата, трещин и изъязвлений^[9]. Снижение уровня эстрогенов, характерное для детского возраста и постменопаузы, приводит к уменьшению содержания гликогена в эпителии, снижению количества лактобацилл и повышению pH, что увеличивает восприимчивость к инфекции. В репродуктивном возрасте эстрогены способствуют поддержанию нормальной структуры эпителия и устойчивости микробиоценоза. Рецидивирующее течение вагинита связано с невозможностью восстановления нормальной микрофлоры, а также с длительным сохранением возбудителей и повторным нарушением микробиоценоза влагалища^[5][7].

Вагинит является широко распространённым заболеванием, встречающимся у женщин различных возрастных групп, преимущественно в репродуктивном возрасте. У девочек до пубертата заболевание наблюдается значительно реже, однако в возрасте от 1 до 9 лет бактериальные формы вульвита и вульвовагинита составляют до 65 % воспалительных заболеваний половых органов^[8]. Наиболее частой причиной вагинита является бактериальный вагиноз, на долю которого приходится 40-50 % случаев. Вульвовагинальный кандидоз составляет около 20-25 %, а трихомониаз — 15-20 % всех вагинальных инфекций. Кандидозная инфекция в течение жизни отмечается у значительной части женщин, при этом у части пациенток наблюдается рецидивирующее течение. Заболеваемость варьирует в зависимости от возраста, половой активности и гормонального статуса. Более высокая частота отмечается также в периоды гормональных изменений, включая беременность и менопаузу^[5][7].

Ежегодно симптомы вагинита, включая патологические выделения, запах, зуд и дискомфорт, отмечаются у 8-18 % женщин. При их появлении большинство пациенток обращаются за медицинской помощью, однако значительная часть лечится самостоятельно. Распространённость аэробного вагинита составляет 7-12 %, тогда как смешанные формы встречаются в 4,4-35,1 % случаев^[3][5].

Клинические проявления вагинита характеризуются сочетанием субъективных жалоб и объективных признаков воспалительного процесса слизистой оболочки влагалища. Наиболее частым симптомом являются патологические влагалищные выделения, которые необходимо дифференцировать с физиологическими. В норме выделения имеют молочно-белый или слизистый характер, не сопровождаются запахом и не вызывают раздражения. Их объём, консистенция и внешний вид изменяются в течение менструального цикла, в период овуляции выделения становятся более обильными, прозрачными и тягучими. При вагините выделения сопровождаются зудом, жжением, раздражением и дискомфортом в области наружных половых органов, могут сочетаться с дизурией и диспареунией. Интенсивность симптомов варьирует от умеренной до выраженной. Зуд может быть значительным и нарушать сон. В отдельных случаях отмечаются болезненность и незначительные кровянистые выделения^[7][10].

Характер влагалищных выделений зависит от этиологии заболевания. Они могут быть серозными, слизистыми, сливкообразными, творожистыми, гнойными или гнойно-кровянистыми^[8]. При бактериальном вагинозе выделения однородные, жидкие, серовато-белые или желтовато-белые, с неприятным запахом и без выраженных признаков воспаления слизистой оболочки. Кандидозный вагинит сопровождается зудом и появлением густых белых выделений, часто сочетается с жжением и болезненностью вульвы. При трихомониазе выделения обычно обильные, пенистые, белого, серого, жёлтого или зелёного цвета и сопровождаются раздражением и болевыми ощущениями. При объективном обследовании выявляются гиперемия и отёчность слизистой оболочки влагалища, возможны экскориации, трещины и инфильтрация тканей. В ряде случаев отмечаются точечные кровоизлияния и изъязвления^[7].

Клиническая картина зависит от формы заболевания. При остром вагините симптомы выражены, при хроническом течении преобладают скудные выделения при менее выраженных признаках воспаления. Вагинит может протекать латентно, без выраженных жалоб, и выявляться только при лабораторном исследовании^[8]. При атрофическом вагините выделения обычно скудные, сопровождаются сухостью слизистой оболочки, диспареунией и истончением тканей влагалища^[10].

Лабораторная диагностика вагинита направлена на уточнение причины воспалительного процесса и дифференциацию бактериальных, грибковых, протозойных и вирусных поражений. К основным методам относятся определение pH влагалищного отделяемого, аминный тест, микроскопическое исследование нативного препарата и препарата с раствором гидроксида калия, микробиологическое исследование, а также молекулярно-биологические методы. У женщин репродуктивного возраста pH влагалищного отделяемого в норме составляет 3,8-4,2. Повышение pH более 4,5 характерно для бактериального вагиноза и трихомониаза, тогда как при кандидозном вагините реакция среды обычно остаётся кислой^[5][7].

Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого позволяет оценить состав микрофлоры, количество лейкоцитов, число лактобацилл, характер эпителиальных клеток и наличие диагностически значимых структур. При бактериальном вагинозе выявляются «ключевые клетки» и уменьшение числа лактобацилл. Для кандидозного вагинита характерно обнаружение почкующихся дрожжевых клеток, псевдогиф или гиф. При трихомониазе возможно выявление подвижных форм Trichomonas vaginalis. Аминный тест с использованием раствора гидроксида калия. Появление характерного запаха, обусловленного высвобождением аминов, наиболее типично для бактериального вагиноза и может наблюдаться при трихомониазе^[5][7].

Микробиологическое исследование влагалищного отделяемого показано при рецидивирующем или устойчивом течении кандидозного вагинита, а также при необходимости уточнения видовой принадлежности возбудителя. Молекулярно-биологические методы, включая полимеразную цепную реакцию, применяются для выявления возбудителей инфекций, передаваемых половым путём, и уточнения этиологии вагинита. При подозрении на энтеробиоз выполняют исследование соскоба с перианальных складок, при подозрении на гельминтозы — исследование кала на яйца гельминтов. При наличии дизурии и признаков поражения мочевыделительной системы может проводиться анализ мочи по Нечипоренко^[3][8].

При подозрении на злокачественные изменения влагалища слизистой оболочки влагалища проводится гистологическое исследование биопсийного материала изменённых участков^[7].

Инструментальная диагностика при вагините применяется для оценки состояния слизистой оболочки влагалища и шейки матки, выявления сопутствующей гинекологической патологии и исключения иных причин клинических проявлений. Вагиноскопия позволяет визуально оценить состояние стенок влагалища, характер воспалительных изменений, наличие гиперемии, отёка, эрозивных дефектов, кровоизлияний, инородных тел и патологического отделяемого. У детей данный метод используется преимущественно при подозрении на наличие инородного тела во влагалище^[3].

Расширенная кольпоскопия проводится при наличии изменённых участков слизистой оболочки влагалища и шейки матки и позволяет выявить особенности сосудистого рисунка, участки гиперемии, отёчности и другие признаки воспалительного процесса. Ультразвуковое исследование органов малого таза выполняется с целью исключения сопутствующей гинекологической патологии и воспалительных заболеваний верхних отделов полового тракта^[3].

Дифференциальную диагностику вагинита следует проводить со следующими заболеваниями^[5][7][8]:

• инфекция, вызванная вирусом папилломы человека;
• инфекции мочевыводящих путей;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• склероатрофический лишай;
• красный плоский лишай;
• экзема;
• псориаз;
• вульводиния;
• аллергические реакции на средства гигиены, моющие средства или косметические продукты;
• инородные тела;
• полип шейки матки;
• контактный дерматит;
• инфекция, вызванная Entamoeba histolytica;
• избыточная десквамация нормального вагинального эпителия;
• выраженный эктропион шейки матки;
• хронический простой лишай;
• вагинальный аденоз;
• рак влагалища;
• вагинальная интраэпителиальная неоплазия;
• язвенные поражения влагалища;
• цервицит;
• небактериальный цистит;
• цитомегаловирусная инфекция;
• энтеробиоз;
• послеродовые инфекции;
• инфекция, вызванная вирусом Varicella zoster;
• атопический дерматит;
• ректовагинальный свищ;
• уровагинальный свищ;
• абсцесс кисты гартнерова хода и бартолиновой железы;
• пиосальпинкс;
• пиокольпос;
• нейродермит.

При отсутствии лечения или неадекватной терапии вагинит может приводить к развитию воспалительных заболеваний органов малого таза, сопровождающихся хронической тазовой болью, бесплодием и повышением риска внематочной беременности. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки влагалища повышает восприимчивость к инфекциям, передаваемым половым путём, включая ВИЧ-инфекцию, а также способствует их передаче. Во время беременности вагинит ассоциирован с неблагоприятными исходами, включая преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, низкую массу тела новорождённого и развитие хориоамнионита. Возможно развитие инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Хроническое течение заболевания сопровождается стойким зудом, жжением и дискомфортом, что может нарушать повседневную активность и половую функцию. Неправильная диагностика и нерациональная терапия способны усугублять течение заболевания и способствовать формированию устойчивости микроорганизмов к лекарственным средствам. Нередко отмечаются психоэмоциональные нарушения, включая стресс и снижение качества жизни^[5][7].

Лечение вагинита определяется его этиологией и направлено на устранение причинного фактора, купирование воспалительного процесса и восстановление нормального состояния влагалищной среды. Немедикаментозные мероприятия включают соблюдение правил личной и интимной гигиены. Медикаментозная терапия проводится с учётом возбудителя. При бактериальном вагинозе применяются антибактериальные препараты местного или системного действия, включая производные нитроимидазола и линкозамиды. При вульвовагинальном кандидозе используются противогрибковые препараты для местного и системного применения, преимущественно средства азолового ряда и другие антимикотики. Местные формы обладают сопоставимой эффективностью с системной терапией. При рецидивирующем течении возможно проведение длительной супрессивной терапии. Трихомониаз лечится препаратами нитроимидазольного ряда системного действия. Лечение проводится у обоих половых партнёров, на период терапии рекомендуется воздержание от половых контактов^[3][7].

При атрофическом вагините применяются местные эстрогенсодержащие средства, а также увлажняющие и смягчающие препараты, способствующие восстановлению слизистой оболочки. При инфекциях смешанной или неуточнённой этиологии могут использоваться антисептические средства с широким спектром антимикробной и противогрибковой активности. В отдельных случаях, включая наличие инородного тела во влагалище или его внедрение в ткани, показано хирургическое лечение с последующим проведением местной терапии. Тяжёлые и осложнённые формы, а также случаи с устойчивым течением требуют повторной консультации специалиста^[8][7].

Прогноз при вагините в большинстве случаев благоприятный. При своевременной диагностике и адекватной терапии достигается клиническое выздоровление. Инфекционные формы, включая бактериальный вагиноз, кандидоз и трихомониаз, хорошо поддаются лечению при применении соответствующих антибактериальных или противогрибковых средств. Несмотря на эффективность терапии, возможно рецидивирующее течение заболевания. Повторные эпизоды могут сопровождаться хроническим раздражением, экскориациями и формированием рубцовых изменений, что в ряде случаев приводит к нарушению половой функции и снижению либидо. Риск рецидивов и особенности течения зависят от сопутствующих факторов, включая иммунодефицитные состояния и повторное воздействие раздражающих агентов. Отдельные формы вагинита имеют особенности прогноза. Атрофический вагинит характеризуется длительным течением с постепенным прогрессированием симптомов. Десквамативный воспалительный вагинит отличается хроническим течением, низкой эффективностью терапии и склонностью к рецидивированию^[5][7].

Диспансерное наблюдение направлено на контроль эффективности терапии и предупреждение рецидивов. При отсутствии клинических проявлений после завершения лечения дополнительное наблюдение не требуется. При рецидивирующем течении, беременности или осложнённых формах вагинита рекомендуется контрольное обследование после завершения терапии. В этих случаях проводится оценка клинического состояния и, при необходимости, лабораторное подтверждение устранения возбудителя. При выявлении инфекций, передаваемых половым путём, показано обследование и лечение половых партнёров. При хроническом течении вагинита рекомендуется проведение санации влагалища перед планируемой беременностью и инвазивными вмешательствами, что способствует снижению риска осложнений в послеоперационном и послеродовом периодах^[7][11].

Профилактика вагинита направлена на снижение риска возникновения и рецидивов заболевания^[3][7]:

• соблюдение правил личной и интимной гигиены;
• отказ от влагалищных душей и спринцеваний;
• использование барьерных методов контрацепции;
• ограничение случайных половых контактов и частой смены половых партнёров;
• рациональное применение противомикробных и противогрибковых препаратов;
• исключение использования раздражающих средств интимной гигиены;
• ношение свободного белья из воздухопроницаемых тканей;
• поддержание сухости в области наружных половых органов;
• регулярное обследование на инфекции, передаваемые половым путём.