Ангулярный хейлит
Ангуля́рный хейли́т ( зае́да , ангули́т , ангуля́рный стомати́т , ангуля́рный хейло́з , щелеви́дное импети́го , углово́й хейло́з , комиссура́льный хейли́т , углово́й стомати́т , углово́й хейли́т ; лат. angulus infectiosus) — воспалительное заболевание кожи и слизистой оболочки в области углов рта. Заболевание имеет полиэтиологическую природу и развивается вследствие сочетания местных и системных факторов, включая грибковую и бактериальную инфекцию, аллергические реакции, нарушения прикуса, дефицит питательных веществ и различные системные заболевания. Наиболее частыми возбудителями являются Candida albicans и Staphylococcus aureus. Клинически проявляется эритемой, мацерацией, болезненными трещинами и эрозиями в области уголков губ, нередко сопровождающимися жжением, зудом и болью при открывании рта, разговоре и приёме пищи. При своевременном устранении причинных факторов заболевание обычно хорошо поддаётся лечению. Однако ангулярный хейлит характеризуется склонностью к рецидивирующему течению[1].
Этиология
Ангулярный хейлит является полиэтиологическим воспалительным заболеванием, развитие которого обусловлено сочетанным воздействием местных и системных факторов. Основными этиологическими механизмами являются хроническое раздражение и мацерация тканей в области углов рта, инфекционные поражения, аллергические реакции и различные системные заболевания[1].
Хронические раздражители
Одной из наиболее распространённых причин развития ангулярного хейлита являются хронические механические, химические и термические раздражители. К ним относятся механическая травматизация слизистой оболочки и красной каймы губ, воздействие химических и термических факторов, хроническое раздражение вследствие анатомических дефектов зубочелюстной системы, дефектов зубов, пломб и ортопедических конструкций, а также курение, употребление алкоголя и различные привычки, включая облизывание и кусание губ, сосание пальцев, леденцов, привычку грызть карандаши или ручки и агрессивное использование зубной нити. Острое механическое повреждение тканей углов рта, например после тонзиллэктомии, также может приводить к развитию заболевания[1][2].
Важную роль играют анатомические особенности полости рта. Развитию заболевания способствуют глубокий прикус, ретрогнатия нижней челюсти, уменьшение вертикального размера нижнего отдела лица вследствие выраженного стирания зубов, беззубости или неправильно изготовленных зубных протезов, а также глубокие складки кожи в области комиссур губ. При этих состояниях нарушается физиологическое смыкание губ, что способствует застою слюны и мацерации тканей[1][3].
В области углов рта постоянно происходит механическое смыкание верхней и нижней губ. При изменении взаимоотношений тканей губ в результате снижения высоты нижнего отдела лица или других аномалий прикуса зона контакта распространяется не только на красную кайму, но и на прилежащие участки кожи и слизистой оболочки. Это нарушает физиологические условия существования тканей и микрофлоры, способствует накоплению слюны и остатков пищи, мацерации эпителия и последующему развитию воспаления[3].
Инфекционные причины
Инфекционные агенты являются причиной большинства случаев ангулярного хейлита и выявляются приблизительно у 50—80 % пациентов. Наиболее распространённым возбудителем считается Candida albicans. Кандидоз является единственной причиной заболевания примерно в 20—50 % случаев, однако значительно чаще выявляется в составе смешанной инфекции[1][2].
Среди бактериальных возбудителей наибольшее значение имеют Staphylococcus aureus и β-гемолитические стрептококки. Staphylococcus aureus является единственным возбудителем примерно в 20 % случаев, тогда как β-гемолитические стрептококки выявляются у 8—15 % пациентов. В большинстве случаев заболевание имеет полимикробный характер: наиболее часто одновременно обнаруживаются Candida albicans и Staphylococcus aureus. Реже причиной ангулярного хейлита становится вирус простого герпеса[1][2]. При наличии патогенной стрептококковой флоры заболевание может передаваться контактным путём через поцелуи, общую посуду, полотенца, игрушки и другие предметы обихода[3].
Аллергические причины
Контактный аллергический и раздражающий дерматит являются причиной приблизительно 22—35 % случаев ангулярного хейлита. Наиболее частыми аллергенами служат компоненты зубных паст и ополаскивателей полости рта, косметических средств для губ, пищевых продуктов, никель ортодонтических конструкций, консерванты, ароматизаторы, солнцезащитные компоненты бальзамов для губ, лаурилсульфат натрия, кокамидопропилбетаин, гуттаперча, средства для лечения акне и жевательная резинка[1].
Предрасполагающие факторы
Местные факторы
К развитию ангулярного хейлита предрасполагают гиперсаливация, ксеростомия различной этиологии, неудовлетворительная гигиена полости рта, кандидоз полости рта, заболевания пародонта, неполноценный зубной ряд, плохо подогнанные зубные протезы, беззубость, выраженное стирание зубов, аномалии прикуса, кариес, макроглоссия с постоянным высовыванием языка, орофациальный гранулёматоз, а также возрастное снижение тургора кожи, быстрое снижение массы тела и курение, способствующие формированию глубоких складок в области комиссур губ[1][3].
Системные факторы
К системным факторам риска относятся гиповитаминозы, особенно дефицит витаминов группы B (рибофлавина, пиридоксина, биотина, ниацина, фолиевой кислоты и цианокобаламина), дефицит железа, цинка и белка, белково-энергетическая недостаточность, железодефицитная и пернициозная анемия, хронический гастрит, хронический панкреатит, целиакия, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), синдром Пламмера — Винсона, нервная анорексия, а также состояния после бариатрических операций и резекции подвздошной кишки, сопровождающиеся нарушением всасывания питательных веществ[1][2].
Повышенный риск развития ангулярного хейлита наблюдается при сахарном диабете, ВИЧ-инфекции, синдроме Шегрена, врождённых и приобретённых иммунодефицитах, включая тяжёлый комбинированный иммунодефицит, синдром Ди Джорджи, синдром Чедиака — Хигаси, аплазию тимуса и наследственную миелопероксидазную недостаточность, а также при лейкозах, агранулоцитозе и других заболеваниях системы кроветворения, сопровождающихся иммунодефицитом[1].
Риск заболевания возрастает при длительном применении ингаляционных и системных глюкокортикостероидов, антибиотиков, цитостатиков, ретиноидов (изотретиноина, ацитретина), индинавира, сорафениба, антихолинергических препаратов и других лекарственных средств, вызывающих иммуносупрессию или ксеростомию, а также после лучевой терапии и при гипервитаминозе A[1].
Патогенез
Патогенез ангулярного хейлита обусловлен взаимодействием местных анатомических особенностей, нарушением барьерной функции эпителия, воздействием слюны, микробной колонизацией и изменением местного или системного иммунитета. В большинстве случаев заболевание развивается вследствие сочетания нескольких патогенетических механизмов, а не под влиянием единственного причинного фактора[1][3].
Углы рта представляют собой анатомически особую область, в которой смыкаются слизистые оболочки верхней и нижней губ. В норме красная кайма в области комиссур содержит сальные железы, продуцирующие секрет, обеспечивающий защиту эпителия от постоянного увлажнения и механического воздействия. Дополнительная защита эпителия необходима вследствие того, что красная кайма и зона Клейна в этой области представлены лишь узким участком, подвергающимся постоянному контакту при смыкании губ. Нарушение физиологии углов рта возникает при снижении тонуса круговой мышцы рта и щёчных мышц, западении углов рта, а также при изменении взаимоотношений мягких тканей вследствие глубокого прикуса, ретрогнатии нижней челюсти и других причин. В результате смыкание губ происходит с вовлечением прилегающих участков кожи и слизистой оболочки, что нарушает нормальные физиологические условия существования тканей[1][3].
Изменение анатомических взаимоотношений тканей способствует постоянному скоплению слюны, а иногда и остатков пищи, в области комиссур губ. Длительное воздействие слюны вызывает мацерацию эпителия, а содержащиеся в ней пищеварительные ферменты повреждают ткани и способствуют развитию контактного дерматита с экзематозной воспалительной реакцией. Повреждение рогового слоя эпидермиса приводит к нарушению его барьерной функции и облегчает проникновение микроорганизмов в подлежащие ткани[1][3].
Нарушение целостности эпителиального барьера создаёт благоприятные условия для колонизации повреждённых тканей условно-патогенными микроорганизмами. Наиболее часто в патологическом процессе участвует Candida albicans. При нарушении местной защиты гриб переходит в патогенную гифальную форму, адгезируется к эпителию и проникает в ткани, поддерживая воспалительный процесс[1]. На фоне кандидозного поражения нередко развивается вторичная бактериальная колонизация. Грибковая и бактериальная флора одновременно поддерживают хроническое воспаление и препятствуют заживлению тканей[1].
На развитие ангулярного хейлита существенное влияние оказывают факторы, нарушающие процессы регенерации тканей и местную иммунную защиту. Системные заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением иммунной защиты или процессов репарации тканей, способствуют развитию и хронизации ангулярного хейлита[1]. При синдроме Шегрена лимфоцитарная инфильтрация слюнных желёз приводит к развитию ксеростомии и гипосаливации. Снижение секреции слюны сопровождается уменьшением содержания секреторного иммуноглобулина A, который в норме препятствует адгезии Candida к слизистой оболочке и способствует её элиминации из полости рта[1]. При сахарном диабете повышенная концентрация глюкозы в слюне создаёт благоприятные условия для роста Candida, а относительный иммунодефицит облегчает развитие инфекции. Длительное применение антибиотиков способствует нарушению нормального микробиоценоза полости рта и избыточному размножению грибов рода Candida, тогда как иммуносупрессивная терапия и ВИЧ-инфекция ослабляют местную противоинфекционную защиту[1].
Эпидемиология
Распространённость ангулярного хейлита в общей популяции США составляет около 0,7 %[1]. Среди поражений слизистой оболочки полости рта на долю ангулярного хейлита приходится 0,7-3,8 % случаев у взрослых и 0,2-15,1 % — у детей[4]. Заболевание встречается во всем мире и является наиболее распространённой бактериальной и грибковой инфекцией губ[1].
Для ангулярного хейлита характерно бимодальное возрастное распределение: наиболее часто заболевание развивается у детей, а также у взрослых в возрасте от 30 до 60 лет. Среди лиц пожилого возраста его распространённость достигает около 11 %, а у пациентов, пользующихся съёмными зубными протезами, возрастает примерно до 28 %[1].
Ангулярный хейлит встречается у лиц обоего пола. Мужчины страдают заболеванием приблизительно в два раза чаще женщин[1].
Диагностика
Диагноз ангулярного хейлита в большинстве случаев устанавливают на основании клинической картины.
Клиническая картина
В большинстве случаев поражение носит двусторонний и симметричный характер, однако в отдельных случаях может наблюдаться одностороннее поражение. Патологический процесс может ограничиваться областью углов рта либо распространяться за пределы красной каймы губ на прилегающую кожу лица. Наиболее типичными клиническими проявлениями являются эритема, отёк и мацерация кожи, которые по мере прогрессирования заболевания сопровождаются образованием болезненных трещин, эрозий, язв и корок. Характерно последовательное развитие изменений от мацерации к формированию трещин и язвенных дефектов[3][5].
В зависимости от степени тяжести клинические проявления варьируют от незначительной эритемы до выраженного воспаления с поверхностными эрозиями, экзематозными изменениями, шелушением и глубокими трещинами. При хроническом течении возможно образование экссудата, корок, грануляционной ткани и участков атрофии. При бактериальной инфекции могут формироваться характерные золотисто-жёлтые корки или пустулы[1][6].
Основными субъективными симптомами являются болезненность в области поражения, усиливающаяся при открывании рта, разговоре и приёме пищи, а также чувство жжения, сухости и зуд. Глубокие трещины могут сопровождаться кровоточивостью[1][3]. При распространении процесса на кожу лица могут формироваться линейные трещины, располагающиеся по направлению естественного стекания слюны[6].
При физикальном обследовании рекомендуется оценивать не только состояние углов рта, но и слизистой оболочки полости рта для выявления сопутствующих заболеваний, прежде всего кандидоза, протезного стоматита и других поражений слизистой оболочки[1].
Лабораторные исследования
Для выявления возбудителя выполняют микробиологическое исследование мазков или соскобов из очага поражения с целью обнаружения грибов рода Candida и патогенных бактерий. При бактериальной инфекции рекомендуется бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам. При рецидивирующем или резистентном к лечению ангулярном хейлите показано обследование для выявления предрасполагающих факторов. Оно может включать клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением показателей обмена железа (железо сыворотки, ферритин, трансферрин), концентрацией фолиевой кислоты, витаминов B2, B6 и B12, а также исследование концентрации глюкозы крови для исключения сахарного диабета. При наличии клинических показаний проводят обследование на ВИЧ-инфекцию и другие состояния, сопровождающиеся иммунодефицитом. При подозрении на аллергический контактный хейлит выполняют патч-тесты[1].
Для подтверждения кандидозной этиологии могут использоваться микроскопическое исследование соскобов, окрашенных по Шиффу или по Граму, а также культуральное исследование на специальных питательных средах[1].
В случаях длительно существующих, атипичных или односторонних поражений, а также при подозрении на неопластический процесс показана биопсия поражённого участка с последующим гистологическим исследованием для исключения злокачественных новообразований и других заболеваний слизистой оболочки губ[1].
Инструментальные исследования
Не применяются.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ангулярного хейлита проводится со следующими состояниями:
- вторичный сифилис / сифилитическая папула, локализованная в губной впадине (чаще односторонняя);
- эрозивно-язвенный красный лишай полости рта или лихеноидные поражения полости рта;
- импетиго;
- атопический дерматит;
- себорейный дерматит;
- аллергический контактный хейлит;
- раздражающий контактный хейлит;
- актинический хейлит;
- железистый хейлит;
- гранулёматозный хейлит;
- эксфолиативный хейлит[1].
Осложнения
Длительное воспаление может приводить к атрофии тканей, образованию грануляционной ткани, стойким изменениям пигментации и рубцеванию в области углов рта, что в редких случаях сопровождается незначительной деформацией контура рта. Вторичная бактериальная или грибковая суперинфекция может способствовать прогрессированию воспалительного процесса, замедлению заживления и распространению инфекции на прилегающие участки кожи или слизистой оболочки полости рта, включая развитие кандидоза полости рта[1][5].
Несмотря на то что тяжёлые необратимые последствия для ангулярного хейлита нехарактерны, хроническое течение заболевания, сопровождающееся болью, трещинами и частыми рецидивами, может существенно снижать качество жизни пациентов и затруднять приём пищи, речь и соблюдение гигиены полости рта[1].
Лечение
Лечение ангулярного хейлита направлено на устранение причины заболевания, коррекцию предрасполагающих факторов и купирование воспалительного процесса. Тактика лечения определяется этиологией заболевания, а также наличием сопутствующей соматической патологии. Во многих случаях устранение причинного фактора приводит к регрессу клинических проявлений заболевания[1][3].
Основу лечения составляют нормализация гигиены полости рта, устранение хронического раздражения тканей, коррекция факторов риска. Для уменьшения мацерации рекомендуется регулярное применение защитных смягчающих средств (вазелина, эмолентов, бальзамов для губ), что при лёгких и идиопатических формах заболевания часто оказывается достаточным[1].
При инфекционной природе заболевания лечение определяется выявленным возбудителем. При кандидозном поражении применяют местные противогрибковые препараты, а при распространённом кандидозе или поражении слизистой оболочки полости рта может потребоваться системная противогрибковая терапия. При бактериальной инфекции назначают местные антибактериальные препараты, тогда как системные антибиотики применяют преимущественно при распространённых, тяжёлых или резистентных формах заболевания. При выраженном воспалении возможно применение местных глюкокортикостероидов[1][5].
Обязательной частью лечения является устранение факторов, способствующих развитию заболевания. При наличии аномалий прикуса, снижении высоты нижнего отдела лица, плохо подогнанных зубных протезов, кариеса или других стоматологических нарушений показана их коррекция. При необходимости проводится ортодонтическое лечение, коррекция протезов и миогимнастика. Зубные протезы требуют регулярной очистки[1][3].
У пациентов с дефицитом витаминов и микроэлементов, недостаточностью питания или нарушением всасывания питательных веществ проводят коррекцию выявленных нарушений. Также важным моментом является лечение сопутствующих заболеваний, включая сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника, ВИЧ-инфекцию и другие состояния, способные поддерживать хроническое течение ангулярного хейлита и способствовать его рецидивированию[1].
Прогноз
Прогноз при ангулярном хейлите благоприятный[3]. Заболевание хорошо поддаётся лечению, редко приводит к развитию необратимых изменений тканей. В ряде случаев, особенно при лёгком течении, возможно самостоятельное разрешение заболевания. При адекватной терапии улучшение обычно наблюдается в течение первых нескольких дней, а полное клиническое выздоровление в большинстве случаев наступает в течение двух недель[1].
Ангулярный хейлит характеризуется склонностью к рецидивирующему течению[1].
Диспансерное наблюдение
Индивидуально.
Профилактика
Профилактика ангулярного хейлита направлена на устранение факторов риска, поддержание нормального состояния слизистой оболочки полости рта и предупреждение рецидивов заболевания. Основное значение имеют соблюдение гигиены полости рта, своевременная санация очагов хронической инфекции, коррекция стоматологических нарушений и лечение сопутствующих заболеваний. Важными мерами профилактики являются отказ от привычки облизывать губы и курения, регулярное применение смягчающих и барьерных средств для защиты кожи углов рта от воздействия слюны, а также своевременная замена или коррекция плохо подобранных зубных протезов и ортопедических конструкций. Для пациентов, пользующихся съёмными зубными протезами, рекомендуется их ежедневная очистка[1][5].
Примечания
Дополнительно по теме
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
