Амблиопия

Детское зрение развивается, и в каждом возрасте есть нижняя граница нормы остроты зрения. Однако оптометрист должен стремиться к определению наиболее высокой остроты зрения без коррекции и с коррекцией, даже если результаты рефрактометрии показали возрастную норму гиперметропии и физиологический астигматизм.

Хочется отметить следующие особенности детской визометрии. Перед проведением визометрии убедитесь, что ребёнок знаком со всеми картинками, изображёнными на таблице. Для этого родителям перед обследованием раздаются специальные буклеты, либо ребёнок подводится к таблице.

Само обследование должно быть динамичным, оптометрист должен хвалить ребёнка при правильном ответе. Если ребёнку впервые проводится обследование по таблице и выявляется снижение остроты зрения, то рекомендовано провести обследование повторно через несколько дней, причём начать визометрию следует с хуже видящего глаза (как правило, это левый глаз). С правого глаза начинается визометрия при первом обследовании, и ребёнок в дальнейшем теряет интерес к процессу. Очень важно следить за тем, чтобы ребёнок не прищуривал глаз, не наклонялся ближе к таблице и не подглядывал вторым глазом. При исследовании остроты зрения в условиях пробной очковой коррекции важно помнить, что набор линз в пробной оправе не должен формально копировать данные рефрактометрии (до проведения циклоплегии). После проведения циклоплегии и уточнения рефракции целесообразно повторно (в другой день) проверить корригированную остроту зрения. Если ребёнку впервые выписаны очки и в пробной оправе или в готовых очках результаты визометрии не соответствуют возрастной норме, целесообразно провести повторное обследование через 2‑4 недели после начала ношения очков. Если вновь будет отмечен факт сниженной корригированной остроты зрения, офтальмолог будет правомерен поставить диагноз РА.

Исследование рефракции проводится с использованием объективных методов (рефрактометры, кераторефрактометры) и относительно объективных (скиаскопия) методов. При проведении объективной рефрактометрии очень важно правильно расположить пациента за прибором. Проводящий исследование специалист должен создать условия совмещения следующих осей: зрительной и оси головки рефрактометра для исключения возникновения индуцированного астигматизма и наиболее точного определения уже существующего астигматизма. С учётом того, что рефрактометры имеют погрешность измерения и результаты исследования рефракции одного и того же пациента на нескольких приборах могут сильно различаться, следует проводить рефрактометрию многократно, желательно на нескольких приборах. Обязательным условием является проведение исследования рефракции в физиологических условиях и при медикаментозной циклоплегии.

Скиаскопия в настоящее время также не потеряла своей актуальности (особенно при обследовании пациентов младшего детского возраста), но ею владеют не все специалисты, поскольку её проведение требует достаточного опыта. При правильном выполнении данный метод является наиболее точным при исследовании рефракции.

Является важным и обязательным компонентом обследования, потому что дисбинокулярная амблиопия является второй по частоте после рефракционной. Проводится кавер‑тест, кавер‑анкавер‑тест в пяти диагностических позициях взора. Определяется бинокулярный и монокулярный объём подвижности глаз в восьми направлениях взора. Проводится исследование конвергенции при прямом взгляде, при поднимании и опускании взгляда. Очень важным является выявление микрокосоглазия, поскольку это косоглазие косметически малозаметно, но функциональный компонент избавления от диплопии может привести к развитию скотомы подавления и формированию аномальной корреспонденции сетчатки. А эти факторы являются ключевыми в возникновении ДА.

Данный метод является чрезвычайно важным, поскольку от его результатов принципиально различается тактика лечения амблиопии. Фиксация определяется монокулярно с помощью обратной офтальмоскопии с точечной меткой на линзе, прямой офтальмоскопии (используется звёздчатая апертура) и макулотестера.

Инструментальные методы исследования органа зрения, включая электрофизиологические, помогают исключить наличие органических заболеваний, являющихся причиной сниженного зрения.

При наличии у пациента амблиопии, сопровождающей аметропию, постоянная очковая или контактная коррекция является обязательным условием. При выписывании очков для коррекции высоких аметропий офтальмолог должен ориентировать родителей на выбор более качественных очковых линз (высокоиндексных, асферического дизайна, с просветляющим покрытием). Эти линзы имеют более эффективную оптическую зону, что чрезвычайно важно при лечении амблиопии. Контактная коррекция возможна в любых случаях, поскольку этот вид оптической коррекции даёт более качественное реалистичное изображение. В случаях больших анизометропий, когда очковая коррекция часто непереносима, контактная коррекция является незаменимой.

Плеоптическая окклюзия является вторым обязательным условием успешного лечения амблиопии. При выборе режима назначения окклюзии офтальмолог должен руководствоваться разницей монокулярной остроты зрения пациента. Глазной окклюдер представляет собой накладку, которая прикрепляется к оправе очков, закрывая одну линзу для блокировки светового потока на один глаз. Очень важно, чтобы окклюдор на очках не препятствовал их идеальной посадке на лице пациента. В некоторых случаях возможно проведение оптической пенализации, для чего используется специальная линза, которая затуманивает зрение здорового глаза. Метод коррекции назначается только в том случае, если у врача есть уверенность в том, что острота зрения пенализируемого глаза будет ниже амблиопичного.

Плеоптическое лечение — это усиленная нагрузка на косящий глаз. При этом используются разные методы стимуляции хуже видящего глаза: терапевтическим лазером, с применением лечебных компьютерных программ и с помощью других методов.

Приступать к проведению плеоптического лечения можно только после устранения этиологической причины заболевания. Выбор тактики и методов плеоптического лечения зависит от вида фиксации.

Возможно комплексное плеоптическое лечение с использованием всего арсенала методик (засветы, компьютерные программы, лазерстимуляция, электростимуляция, магнитостимуляция, тренировки аккомодации). При нецентральных видах фиксации важно в первую очередь переориентировать их в центральную. В противном случае проведение выше перечисленных методов лечения приведёт к упрочению нецентральной фиксации.

Основным видом лечения является переориентирование на макулотестере.

Проводится монокулярное пространственное переориентирование после выполнения засветов на безрефлексном офтальмоскопе. После исправления фиксации, плеоптические мероприятия проводятся по стандартной схеме.

К хирургическим методам лечения (эксимерлазерная коррекция) амблиопии обращаются при анизометропических состояниях, невозможности пользоваться контактной коррекцией (особенно при высоких степенях аметропий). В послеоперационном периоде также показаны стандартные плеоптические мероприятия. В дальнейшем, даже после успешного лечения амблиопии, все пациенты находятся под диспансерным наблюдением офтальмолога.