Рассеянный склероз

Рассеянный склероз впервые описал в 1868 году Жан-Мартен Шарко^[4]. Ранее было принято выделять три зоны, различающиеся по степени заболеваемости рассеянным склерозом (Г. Куртцке, 1964, 1980, 1993):

• Высокого риска — 30 и более случаев на 100 тыс. населения, сюда относятся регионы, расположенные севернее 30-й параллели на всех континентах;
• Среднего риска — от 5 до 29 случаев на 100 тыс. населения;
• Низкого риска — менее 5 случаев на 100 тыс. населения.

По течению:

• ремиттирующий;
• первично-прогрессирующий;
• вторично-прогрессирующий;
• злокачественный;
• агрессивный^[5].

По стадиям:

• обострение;
• ремиссия;
• подтверждённое усиление инвалидизации;
• подтверждённое уменьшение инвалидизации;
• подтверждённое прогрессирование инвалидизации^[5].

Причина неизвестна. К факторам риска относят полигенную наследственную предрасположенность, неблагоприятные факторы окружающей среды, вирусные инфекции (ретровирусы и вирус Эпштейна — Барр), гиповитаминоз D, курение^[5][6].

Предполагают, что неизвестный антиген активирует Th1- и Th17-клетки, которые проникают через гематоэнцефалический барьер и атакуют перекрёстно реагирующие антигены нервной ткани. Патологический процесс в первую очередь затрагивает кору головного мозга, перивентрикулярное и юкстакортикальное белое вещество, зрительные нервы, спинной мозг, мозжечок и мозговые оболочки. Механизм основан на очаговом аутоиммунном воспалении и нейнодегенерации. В результате воспаления повреждается гематоэнцефалический барьер, аксоны, нейроны и синапсы. Во время обострения вокруг мелких вен появляются очаги воспаления (бляшки рассеянного склероза). В области бляшек аксоны теряют миелин и отекают. Во время ремиссии бляшки исчезают, но после многократных обострений они замещаются астроцитарным рубцом. Микроскопически бляшки выглядят как мононуклеарные инфильтраты с манжетами вокруг венул и инфильтрацией вокруг белого вещества. Моноциты и макрофаги стимулируют миграцию Т-лимфоцитов, которые инфильтрируют и повреждают гематоэнцефалический барьер. Микроглия проявляет цитотоксическую активность, которая приводит к высвобождению супероксидных радикалов. В итоге развивается демиелинизации, нейроаксональная дегенерация, потеря синапсов и астроглиоз^[6].

Распространённость в Португалии 64,4:100 000^[7], в Объединённых Арабских Эмиратах — 57—64:100 000^[8], в Испании — 80—180:100 000^[9], в России — 36—78,5:100 000. Данные отличаются в зависимости от географического положения, состояния экологии и этнического состава регионов — распространённость выше в северных широтах, среди лиц европеоидной расы^[10]. Больничная летальность в 2017 году составила 0,5 %, в 2019 году — 0,61 %. На 2020 год зарегистрировано 53 600 случаев инвалидности, связанных с рассеянным склерозом^[11].

Рассеянный склероз обычно выявляют в возрасте 15—45 лет. Женщины болеют в 2—3 раза чаще^[7][10]. Начало в возрасте до 16 лет регистрируют в 3—5 % случаев. У 95—98 % больных детей рассеянный склероз протекает в ремиттирующей форме, у ≤3 % — в первично-прогрессирующей. Среди взрослых больных на долю ремиттирующей формы приходится 84 % случаев, на долю первично-прогрессирующей — 10—15 %^[12].

Рассеянный склероз проявляется широким спектром симптомов:

• офтальмологические симптомы (потеря зрения, двоение в глазах, боль при движении глазными яблоками, осциллопсия);
• вестибулярные симптомы (головокружение, нарушение походки)
• бульбарная дисфункция (дизартрия, дисфагия);
• двигательные нарушения (парезы, тремор);
• сенсорные симптомы (потеря чувствительности, парестезии, дизестезии);
• тазовые расстройства (недержание мочи, задержка мочи, императивные позывы, запоры, диарея);
• когнитивные симптомы (нарушение памяти, исполнительных функций, концентрации внимания);
• психиатрические симптомы (депрессия, тревожность);
• симптомы повреждения ствола мозга (слабость лицевых мышц)^[6].

При ремиттирующем течении новые или рецидивирующие симптомы развиваются в течение нескольких дней или недель и сохраняются 24—48 часов^[6]. Через 10—15 лет наступает инвалидизация. Вторично-прогрессирующее течение часто отмечается после 10-15 лет ремиттирующего течения. При первично-прогрессирующем течении наблюдается миелопатия, снижение когнитивных функций и нарушение зрения^[6].

Для оценки выраженности неврологических проявлений используют шкалу состояния функциональных систем Куртцке и расширенную шкалу оценки инвалидизации^[5].

Всем пациентам с подозрением на рассеянный склероз назначают:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови (концентрация C-реактивного белка, фибриногена, кальция в сыворотке крови);
• исследование концентрации тиреотропного гормона, свободного тироксина, тиреоглобулина и антител к тиреопероксидазе в сыворотке крови;
• клинический анализ мочи;
• определение концентрации иммуноглобулинов M и G к вирусу иммунодефицита человека, вирусу гепатитов B и C;
• определение концентрации антител к антигенам ядра клетки и ДНК^[5].

Пациентам выполняют:

• магнитно-резонансную томографию головного и спинного мозга с контрастированием для выявления критериев диссеминации;
• оптическую когерентную томографию и регистрацию зрительных вызванных потенциалов при подозрении на повреждение зрительного нерва^[5].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• демиелинизирующие или воспалительные болезни центральной нервной системы (неврит зрительного нерва, болезнь Марбурга, острый рассеянный энцефаломиелит, оптический нейромиелит Девика, синдром Сусака, первичный церебральный васкулит, частичный поперечный миелит);
• воспалительные и аутоиммунные болезни (системная красная волчанка, гранулёматоз Вегенера, саркоидоз, антифосфолипидный синдром, болезнь Бехчета, синдром Шёгрена);
• инфекционные болезни (болезнь Лайма, сифилис, ВИЧ-инфекция, герпес);
• сосудистые болезни (мигрень, артериовенозная фистула, ишемическая оптическая нейропатия, сосудистые мальформации);
• метаболические болезни (гиповитаминоз, болезни щитовидной железы, наследственные атаксии, лейкодистрофия взрослых);
• генетические болезни (митохондриальная цитопатия, болезнь Фабри, болезнь Александера, наследственная спастическая параплегия);
• злокачественные опухоли (глиома, менингиома, метастазы)^[6].

Могут развиваться: инвалидность, снижение качества жизни^[13].

Для лечения обострений используют метилпреднизолон, плазмаферез, нормальный иммуноглобулин человека. В качестве терапии, изменяющей течение рассеянного склероза — интерферон бета-1а, интерферон бета-1b, сампэгинтерферон бета-1а, глатирамера ацетат, терифлуномид, диметилфумарат, кладрибин, дивозилимаб, натализумаб, финголимод, алемтузумаб, окрелизумаб^[5][7][8]. После лечения больные проходят комплекс реабилитации с курсами лечебной физкультуры, роботизированной механотерапии и гидрокинезитерапии^[5].

Прогноз менее благоприятен при дебюте рассеянного склероза в детском возрасте: болезнь высоко активна примерно у 40 % больных и в 2—3 раза чаще рецидивирует в течение первых 2—5 лет; демиелинизация выражена сильнее; у трети больных нарушаются когнитивные функции в течение первых 2 лет. С другой стороны, у детей медленнее наступает инвалидизация, а восстанавливаются они на 2—4 недели быстрее, чем взрослые. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на благоприятный исход^[12].

Больных наблюдают неврологи и специалисты по реабилитации. Частоту визитов назначают индивидуально, но не реже 1 раз в 6 месяцев^[5].

Не разработана.