Хронический гнойный средний отит

Во всем мире ХГСО страдают от 1 до 46 % населения, проживающих в развитых и развивающихся странах, это около 65-330 млн человек, 60 % из них имеют значительное снижение слуха. Ежегодно в мире регистрируется 31 млн новых случаев заболеваемости ХГСО, в 22,6 % из них — ХГСО диагностируется у детей младше 5 лет. В 30,82 случаях на 10000 населения заболевание сопровождается снижением слуха.. В мире ежегодно от осложнений ХГСО погибает 28000 человек (в основном от внутричерепных осложнений).

ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 населения. Среди всех хронических заболеваний ЛОР органов ХГСО является наиболее частой патологией (до 48,8 %). Среди пациентов с ЛОР- патологией, которым оказывается помощь в ЛОР-стационарах, 5,7-7 % страдают ХГСО.

ХГСО с частыми обострениями является причиной отогенных осложнений, которые в настоящее время возникают у 3,2 % больных: у 1,97 % наблюдаются интракраниальные (менингит, абсцесс мозга и др.) и у 1,35 % — экстракраниальные (субпериостальный абсцесс, лабиринтит и др.) осложнения.

Смертность от осложнений при ХГСО составляет 16-30 %.^[1]

По анатомо-морфологическим особенностям строения среднего уха:

• хронический туботимпальный гнойный средний отит;
• хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит.

Слизистая оболочка в разных отделах среднего уха имеет разное строение, что объясняет многообразие форм, выделенных в отдельные нозологии.

Мезотимпанит — форма хронического среднего отита с локализацией перфорации в натянутом отделе барабанной перепонки.

Эпитимпанит — форма ХГСО, характеризующаяся локализацией перфорации в ненатянутом отделе барабанной перепонки.

При эпимезотимпаните встречаются признаки обеих выше обозначенных форм^[2].

Для всех этих форм характерен полиморфизм изменений в среднем ухе как проявления длительного течения хронического процесса, его динамики и различных исходов: катаральное воспаление слизистой оболочки барабанной полости (мукозит), тимпаносклероз, тимпанофиброз, холестеатома и кариес структур среднего уха^[3].

У пациентов с ХГСО может быть высеяна как монофлора (до 60 %), так и смешанная аэробно-анаэробная флора (до 30 %), обычно состоящая из 2-3 микроорганизмов, а в 11 % случаев флора отсутствует. По одним данным аэробная флора выделяется в 60,3 %, а анаэробная — в 38,2 %, по другим — на анаэробную флору приходится от 20 до 50 % выделяемых изолятов. Основным микроорганизмом среди аэробов является Pseudomonas aeruginosa, высеваемая изолированно в 31,1-98 %, вторым по значимости является Staphylococcus aureus, высеваемый в 15-30 % случаев.

Среди анаэробов чаще высеиваются анаэробные грамм-положительные кокки (Peptococcus и Peptostreptococcus в 17,2 %), реже Bacteroides (в 12,4 %); грам-отрицательные Klebsiella и Proteus выделяются в 10-20 % случаев. Анаэробы чаще сопутствуют холестеатомному процессу. Изоляты, встречающиеся как монокультура, чаще приводят к развитию тяжёлых осложнений ХГСО (мастоидит, внутричерепные осложнения). От 1,4 до 20 % случаев приходится на грибковую флору, чаще рода Aspergillus и Candida spp.

Особенностью ХГСО является то, что флора, выделяемая у данных пациентов, склонна к образованию биоплёнок (особенно Pseudomonas Aeruginosa и Staphylococcus aureus). Биоплёнки — это поверхностно-ассоциированные микробные сообщества, окружённые экстрацеллюлярной полимерной матриксной субстанцией собственного производства.

Основными их характеристиками являются: плохая проницаемость антибактериальных препаратов, сниженные потребности в питательных веществах и кислороде, повышенная экспрессия генов устойчивости (например, бета-лактамаза) и дистанционные взаимодействия между микроорганизмами биоплёнки.

Эти взаимодействия включают в себя межклеточную передачу молекул и генетической информации, которая позволяет быстро реагировать на изменения условий окружающей среды (макроорганизма). Уникальной особенностью биоплёнок является так называемое «пассивное (планктонное) распространение» бактерий их формирующих в окружающее пространство, распространяя инфекцию в отдалённые участки организма. Все эти свойства способствуют антибиотикорезистентности и устойчивости к механизмам иммунной защиты макроорганизма. Бактерии внутри биоплёнок активно метаболизируют и продуцируют эндотоксины и другие продукты жизнедеятельности, что запускает классический путь воспалительного ответа и способствует дальнейшему поддержанию воспалительного процесса.^[4]

Гистологические изменения в слизистой оболочке барабанной полости характерны её реакции на острое воспаление, а вот почему эти изменения остаются после купирования острого воспаления до сих пор не понятно.

Основной причиной развития мукозита считают дисфункцию слуховой трубы и особенности строения слизистой оболочки слуховой трубы и мезогипотимпанума барабанной полости^[5].

Среди других факторов выделяют широкое и неоправданное применение антибиотиков в клинической практике.

Это доброкачественное опухолевидное образование среднего уха. Существуют несколько теорий её образования:

• ретракционного кармана;
• пролиферативная;
• миграционная;
• метаплазии;
• комбинированная теория, сочетающая в себе теорию ретракционного кармана и пролиферативную^[6].

Агрессивное поведение матрикса холестеатомы вероятнее всего находится под влиянием высвобождающихся литических энзимов, лимфокинов, цитокинов и факторов роста из клеток на фоне воспалительного процесса, которые приводят к нарушениям пролиферации, дифференцировки и миграции кератиноцитов в холестеатомном матриксе. Все слои холестеатомы интенсивно инфильтрированы иммунными клетками, что поддерживает хронический воспалительный процесс, гиперпролиферацию кератиноцитов.

TNF-α (фактор некроза опухоли α) вызывает деструкцию мягких тканей^[7].

Основной жалобой независимо от наличия или отсутствия холестеатомы является снижение слуха на стороне поражения. Оно происходит резко или постепенно .

Вторым постоянным симптомом названа оторея — эпизоды появления отделяемого из уха. Характер отделяемого разнообразный от незначительных скудных до гнойных с неприятным запахом.

Оторея может происходить в детстве, может провоцироваться попаданием воды в ухо, переохлаждения, ОРЗ. Треть пациентов отмечает учащение этого симптома в последние 5 лет.

Непостоянной жалобой бывает ощущение шума в ухе. Обширный дефект барабанной перепонки ощущается как низкочастотный, высокочастотный шум характерен для поражения внутреннего уха.

Встречается жалоба на заложенность и дискомфорт в ухе.

У некоторых больных наблюдаются головокружения при повороте головы, неустойчивость.

Головная боль бывает крайне редко на фоне обострения заболевания.

Помимо сбора жалоб, анамнеза, стандартного осмотра лор-органов, необходим ряд дополнительных методов диагностики, таких как:

• отомикроскопия (или отоэндоскопия),
• камертональное исследование,
• тональная пороговая аудиометрия,
• компьютерная томография височных костей высокого разрешения (КТ),
• реже магнитно-резонансная томография (МРТ)^[8].

При отомикроскопии/отоэндоскопии обращают внимание на состояние барабанной перепонки. Пациентам ХГСО необходимо определение степени проходимости слуховой трубы с помощью пустого глотка, пробы Тойнби, манёвра Вальсальвы или продувания слуховой трубы баллоном Политцера. Исследование слуха с помощью камертонов или тональной аудиометрии являются методом скрининга степени и характера тугоухости. Тональная пороговая аудиометрия позволяет точно определить степень и характер тугоухости (кондуктивная, смешанная, нейросенсорная) и возможности её реабилитации. Проведение ультразвукового исследования порогов слуха позволяет подтвердить наличие нейросенсорного или кондуктивного компонента.

Пациентам с жалобами на головокружение системного характера и неустойчивость, признаками фистулы лабиринта показано проведение вестибулометрии для оценки состояния вестибулярного анализатора больного уха и диагностики осложнения.

При наличии выделений из больного уха целесообразно проведение бактериологического исследования с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным или противогрибковым препаратам для выбора адекватной терапии. Проведение КТ височных костей показано пациентам при подозрении на холестеатомный процесс,

Пациенты с черепно-лицевыми аномалиями (наследственный синдром Дауна), атрезия хоан, заячья губа и т. д.), когда нарушена анатомия и функция слуховой трубы;

пациенты с заболеваниями полости носа и носоглотки (искривление перегородки носа, хронический ринит, полипозный риносинусит, аденоидные вегетации, новообразования носоглотки); пациенты с тяжёлой сопутствующей патологией (сахарный диабет и др.);

пациенты с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированные, онкологические)^[9].

Цель лечения — не допустить развития тугоухости и глухоты. Каждый больной должен понимать, что он потенциальный кандидат на оперативное лечение. Консервативная терапия рассматривается как этап подготовки к операции^[10].

Одними из самых эффективных и, соответственно, часто назначаемых антибактериальных препаратов являются фторхинолоны II поколения и респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин и левофлоксацин). Препаратами выбора также являются цефалоспорины и амоксициллин с клавулановой кислотой, хотя они в меньшей степени активны против анаэробной флоры. В случае смешанной флоры приветствуются комбинации 2-3 препаратов для перекрёстного воздействия сразу на все виды патогенных микроорганизмов. Например, цефалоспорины, фторхинолоны и метронидазол. Местное лечение эффективно только после тщательного удаления патологического содержимого из среднего уха с помощью аспирации или ирригации.^[11]

Пациентам с наличием грануляций в барабанной полости необходимо их удалять (если это возможно), либо проводить химическую каустику 40 % раствором серебра или поликрезуленом. Грануляции хорошо регрессируют при назначении топических стероидов (дексаметазон)^[12].

На протяжении многих десятилетий в лечении пациентов с ХГСО с большим успехом используются хирургические методы лечения, являющиеся наиболее эффективными. Одним из таких методов является тимпанопластика. Тимпанопластика это метод хирургического восстановления звукопроводящего аппарата среднего уха-барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, направленный на прекращение гноетечения и улучшение слуха.^[13]

Тимпанопластика при сохранной, работающей цепи слуховых косточек может быть ограничена восстановлением только барабанной перепонки-мирингопластикой.

При наличии дефекта или не функциональности отдельных элементов цепи слуховых косточек производится оссикулопластика-восстановление целостности и подвижности цепи слуховых косточе^[14].

«Золотым стандартом» материалов при тимпанопластике признаны аутоткани пациента (хрящ, надхрящница, фасция височной мышцы). Это обусловлено не только полной иммунологической совместимостью тканей, что исключает риск отторжения трансплантата, но и высокими показателями функциональных качеств этих материалов^[15].

Зависит от своевременности и адекватности проведённого лечения^[16], соблюдении больным сроков диспансерного наблюдения, ведении здорового образа жизни, поддержании иммунитета, избегании простудных заболеваний, попадании воды в уши.