Выпадение стекловидного тела

В октябре 1970 года американские офтальмологи Р. С. Руис и В. У. Титерс впервые описали 11 случаев выпадения стекловидного тела после удаления катаракты. Позднее появились сообщения о выпадениях после проникающей кератопластики, дисцизии задней капсулы и радиальной кератотомии, витрэктомии, интравитреальной инъекции^[1].

• Хирургия катаракты
• Интравитреальная инъекция
• Витрэктомия pars plana^[2]
• Сквозная кератопластика
• Субтеноновая инъекция
• Хирургия косоглазия^[1]
• Разрыв задней капсулы хрусталика у пациентов с артифакией^[3]
• Травматический разрыв или проникающее ранение глазного яблока^[4]
• Лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика^[5]
• Эндоскопическая циклофотокоагуляция
• Фильтрационная хирургия глаукомы^[6]

Факторы риска: возраст младше 40 лет, глубоко посаженные глаза, узкие глазные щели и выпадение стекловидного тела в анамнезе^[7], афакия, подвывих или вывих хрусталика, слабость связочного аппарата хрусталика, вызванная прошлыми операциями, миопией высокой степени, увеитом, псевдоэксфолиативным синдромом, системными заболеваниями соединительной ткани^[6].

Стекловидное тело выпадает в переднюю камеру или на поверхность глазного яблока через роговичную или склеральную рану, полученную во время операции или травмы. Внутренняя поверхность роговичной раны заживает медленнее, а неправильно наложенные швы могут стать причиной распада раны. Однако и герметичные края раны могут сморщиваться, что провоцирует прорезывание швов и некроз тканей внутри швов. Когда рана открывается из передней камеры вытекает водянистая влага, которая может увлекать волокна стекловидного тела, выпавшие в переднюю камеру. Выпавший пучок волокон ущемляется в ране, возникает натяжение стекловидного тела, которое передаётся в заднюю камеру и провоцирует макулярный отёк^[2].

Во время удаления катаракты задняя капсула хрусталика отделяет стекловидное тело от инструментов. Если задняя капсула разрывается, инструменты начинают контактировать со стекловидным телом, натягивать его волокна, что провоцирует разрыв и отслойку сетчатки^[8].

Во время дисцизии задней капсулы хрусталика лазерная энергия может разорвать гиалоидную мембрану и разжижить стекловидное тело, что приведёт к его выпадению в переднюю камеру. Отверстие в задней капсуле хрусталика провоцирует аномальный ток водянистой влаги, создавая водянистый карман, толкающий интраокулярную линзу и радужку вперёд — развивается зрачковый блок угла передней камеры^[5].

Механизм выпадения стекловидного тела в ходе эндоскопической циклофотокоагуляции и фильтрационной хирургии глаукомы заключается в повреждении цинновых связок^[6].

Частота выпадения стекловидного тела во время операции зависит от опыта хирурга и сопутствующих глазных болезней: 0,5 % в ходе фильтрационных операций при глаукоме^[6], 1,4-8 % в ходе операций по удалению катаракты. Выпадение в переднюю камеру возможно через 3 месяца после удаления катаракты у пациентов с интраоперационным разрывом задней капсулы или в ходе капсулотомии^[7][8].

Пациенты жалуются на затуманенность зрения, снижения остроты зрения, вспышки^[7], боль в глазу, зуд или ощущение инородного тела, поток тёплой жидкости. Во время осмотра можно увидеть слизистое нитевидное вещество, выступающее из раны, помутнение роговицы, покраснение глаза, гипопион^[2].

При подозрении на эндофтальмит волокна стекловидного тела или водянистую влагу направляют на микробиологическое исследование для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам^[2].

В ходе биомикроскопии за щелевой лампой подтверждается ущемление стекловидного тела в роговичной или склеральной ране, видны некроз пучка стекловидного тела, смещённый и деформированный зрачок, волокна стекловидного тела в передней камере, декомпенсация роговицы, положительный тест Зейделя, гипопион. Прикосновение к выпавшему пучку передаётся радужке. При тесте Зейделя флуоресцеиновую полоску помещают на область раны и наблюдают за поведением красителя через кобальтовый светофильтр — эффект водопада и разбавление красителя указывают на открытую рану, из которой сочится водянистая влага^[2].

• Эндофтальмит
• Внутриглазное инородное тело
• Пролапс радужной оболочки^[2]

• Закрытоугольная глаукома (зрачковый блок)^[5]
• Буллёзная кератопатия
• Кистозный макулярный отёк
• Увеит
• Отслойка сетчатки^[7]
• Супрахориоидальное кровоизлияние
• Неэффективность антиглаукомной операции^[6]
• Эндофтальмит^[1]

Антибиотики в глазных каплях или инъекциях (субконъюнктивально, интравитреально). Лазерный витреолизис снимает напряжение со стекловидного тела — в лёгких случаях этого бывает достаточно. Витрэктомия — «золотой стандарт» лечения тяжёлых случаев^[2].

При своевременном лечении прогноз благоприятный — острота зрения повышается, внутриглазное давление нормализуется^[7]. Нелеченые случаи могут привести к потере глаза из-за эндофтальмита или отслойки сетчатки^[1].

Пациентов осматривают на 1—2 день после операции, затем — индивидуально^[1].

Для планирования мер профилактики важно оценивать консистенцию стекловидного тела перед операцией^[9].

Во время замены хрусталика интраокулярную линзу стараются размещать в капсульном мешке — этот подход связан с низкой вероятностью выпадения стекловидного тела, задняя капсула препятствует движению стекловидного тела. Капсулотомическое отверстие не должно превышать 5 мм^[5].

В ходе трабекулэктомии переднюю камеру стабилизируют с помощью поддерживающих устройств или инъекций вискоэластика. Они смягчают внезапное падение внутриглазного давления и минимизируют градиент давления. В качестве альтернативы трабекулэктомии рассматривают имплантацию дренажных устройств^[6].