Макулярный разрыв

МР впервые описал немецкий офтальмолог Х. Кнапп в 1869 году у пациента после контузии глаза. В 1900 году Х. Кюнт предположил, что МР развивается из-за сосудистых нарушений, ведущих к атрофии сетчатки. В 1907 году Г. Коутс ввёл понятие «идиопатический макулярный разрыв». В 1988 году Дж. Д. Гасс предложил теорию развития разрыва в результате витреомакулярной тракции. Теорию удалось подтвердить только во второй половине XX века — после изобретения оптической когерентной томографии. В 1995 году Дж. Д. Гасс предложил классификацию, которая впоследствии стала общепринятой. В 2000 году С. А. Алпатов и соавт. предположили, что эпиретинальная мембрана, способствует увеличению размеров МР^[1][2].

МР пытались лечить транспупиллярной лазерной коагуляцией краёв разрыва — в большинстве случаев зрение ухудшалось, поэтому до появления витрэктомии в 1991 году МР считали неоперабельным. В 1991 году Н. Э. Келли и соавт. сообщили о 58 % случаях закрытия разрыва после витрэктомии с газовоздушной тампонадой витреальной полости. В 1995 году А. Годрик и соавт. предложили в ходе витрэктомии фиксировать края больших разрывов плазмой крови, обогащённой тромбоцитами. В 1997 году К. Эккардт и соавт. предложили удалять внутреннюю пограничную мембрану, что повысило эффективность операции. В 2005 году С. А. Алпатов и соавт. разработали метод сближение краёв разрыва путём поглаживания сетчатки от периферии к центру разрыва до смыкания краёв. В 2010 году З. Михалевска и соавт. представили метод закрытия больших МР инвертированным лоскутом внутренней пограничной мембраны^[1].

По этиологии:

• первичные (идиопатические);
• вторичные^[3].

По диаметру отверстия:

• малые (до 250 мкм),
• средние (250—400 мкм),
• большие (более 400 мкм)^[3].

Модифицированная классификация по Дж. Д. Гассу:

• стадия 1А: центральное жёлтое пятно (серозная отслойка фовеолы)
• стадия 1B: жёлтое кольцо, потеря фовеолярного рефлекса
• стадия 2: эксцентричный дефект сетчатки внутри жёлтого кольца (формирование псевдокрышечки)
• стадия 3: кольцо непрозрачной фовеальной сетчатки (отверстие с псевдокрышечкой, нет отслойки стекловидного тела)
• стадия 4: центральный круглый дефект сетчатки, кольцо Вейсса (отверстие с псевдокрышечкой, полная задняя отслойка стекловидного тела)^[3].

• Витреомакулярный тракционный синдром
• Контузия глазного яблока
• Миопия высокой степени
• Эпиретинальная мембрана
• Хориоидальная неоваскуляризация
• Синдром Альпорта
• Болезнь Бехчета
• Дистрофия Беста
• Болезнь кошачьих царапин
• Окклюзия центральной артерии сетчатки
• Друзы сетчатки
• Поражение электрическим током
• Грибковый эндофтальмит
• Идиопатические парафовеальные телеангиэктазии
• Лазерный ожог сетчатки
• Лазерная дисцизия задней капсулы
• Макроаневризмы артерий сетчатки
• Пигментный ретинит
• Болезнь Штаргардта
• Хориоретинит
• Ретинопатия Вальсальвы
• Витрэктомия
• Болезнь Фогта — Коянаги — Харада
• Х-сцепленный ювенильный ретиношизис^[3]

Факторы риска: женский пол и возраст старше 65 лет^[3].

В основе механизма идиопатических МР лежит патологическая адгезия задней гиалоидной мембраны стекловидного тела к внутренней пограничной мембране сетчатки в фовеальной и парафовеальной зонах макулы. При задней отслойке стекловидного тела сетчатка в зонах адгезии натягивается, расслаивается (образуются кистозные полости) и разрывается. Травматические МР возникают из-за резкого сжатия глазного яблока во время удара^[3].

Распространённость идиопатических МР в США 7,8 на 100 000 населения. Распространённость среди лиц старше 65 лет — 3,3 на 1000 населения. У женщин встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Половина МР выявляются в возрасте 65—74 лет. У 19 % пациентов МР развиваются на обоих глазах^[1][3].

Пациенты жалуются на метаморфопсии, снижение остроты зрения, пятно перед глазом^[4].

Не используют.

• Визометрия — острота зрения снижена.
• Рефрактометрия — МР незначительно влияет на рефракцию глаза.
• Офтальмотонометрия — внутриглазное давление в пределах нормы.
• Биомикроскопия за щелевой лампой — тест Ватцке-Аллена помогает исключить псевдоразрыв.
• Офтальмоскопия — ослабление фовеолярного рефлекса, симптом «жёлтого пятна» или «жёлтого кольца», округлый дефект сетчатки.
• Оптическая когерентная томография — позволяет детально разглядеть состояние фовеолы и витреоретинальные тракции, измерить протяжённость адгезии или диаметр разрыва^[3].

• Макулярный псевдоразрыв при эпиретинальной мембране^[3]

• Нарушение зрения^[4]

На 1 стадии МР пациентов наблюдают без лечения — около половины разрывов закрываются спонтанно. В остальных случаях рассматривают один из вариантов лечения:

• интравитреальное введение окриплазмина,
• интравитреальное введение газа или воздуха,
• витрэктомия pars plana с отслаиванием или без отслаивания внутренней пограничной мембраны^[5].

Травматические МР иногда самопроизвольно закрываются в течение нескольких недель^[3]. После введения окриплазмина закрываются 40,6 % идиопатических разрывов, после введения газа или воздуха — 83 %^[5], после витрэктомии — 91—98 %. Прогноз для нелеченых разрывов 2 стадии неблагоприятный: примерно 75 % прогрессируют до 3 или 4 стадии; только у 5 % больных сохраняется острота зрения 0,4 или выше, у 55 % — 0,2 или выше, у 40 % — 0,1 или хуже^[4].

Осмотра офтальмолога в течение первого месяца после операции, далее 1—2 раза в год. Пациентам выдают тест Амслера для самоконтроля^[3]. Острота зрения повышается постепенно. Пользу положения вниз лицом после операции подвергают сомнению^[5].

Офтальмологические осмотры каждые 6—12 месяцев^[3]. Эффективность витрэктомии pars plana в профилактике не доказана^[5].