Перфоративный отит

Несмотря на распространение заболевания единой классификации нет. В основе многих вариантов лежат разные факторы.

По международной классификации болезней выделяют острый средний отит с длительностью течения до 3 недель, постепенно развивающийся (подострый) средний отит с длительностью течения до 3 месяцев и хронический отит.

Острый и подострый средние отиты подразделяют также в зависимости от наличия перфорации: перфоративная и неперфоративная формы.

Перфоративная форма острого среднего отита классифицируется в зависимости от характера экссудата: серозный, мукоидный, гнойный .

Острое воспаление среднего уха развивается вследствие поражения слизистой оболочки барабанной полости как бактериальной флорой, так и вирусами гриппа^[2]. Наиболее часто острый средний отит вызывается различными видами, Streptocccus, Stafillococcus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, реже обнаруживаются анаэробы и грамотрицательные микробы. Предшествующая острая респираторная инфекция нарушает защитную и транспортную функции мерцательного эпителия слуховой трубы, что способствует проникновению патогенной флоры из носоглотки в барабанную полость^[3].

Факторами, провоцирующими развитие болезни, являются:

• Переохлаждение;
• Дисфункция слуховой трубы (гипертрофия носоглоточной и тубарной миндалин, изменения слизистой оболочки полости носа, носоглотки при аллергическом и хроническом рините, искривление перегородки носа, гипертрофия задних отделов носовых раковин);
• Врождённые и приобретённые иммунодефицитные состояния;
• Сопутствующие тяжёлые заболевания, такие как сахарный диабет, бронхиальная астма, ревматические заболевания, хроническая почечная недостаточность
• Курение в домашних помещениях.

Патогенез даёт объяснение того. как патогенная флора попадает в среднее ухо. Выделяют 3 пути инфицирования барабанной полости:

• тубарный;
• гематогенный;
• транстимпанальный.

Основной путь — тубарный. Респираторная вирусная инфекция, которая предшествует развитию отита, поражая слизистую оболочку слуховой трубы, нарушает вентиляционную и дренажную функции последней. В результате снижается внутрибарабанное давление и начинается процесс экссудации жидкости из сосудов слизистой среднего уха с последующим проникновением патогенной микрофлоры и развитием воспалительного процесса^[4]. Воспалительный процесс в среднем ухе, как правило является гнойным^[5]. Степень его выраженности зависит от целого ряда факторов:

1.Вид и вирулентность патогенной флоры.

2.Состояние общей реактивности организма.

3.Имеющаяся патология полости носа, околоносовых пазух, носоглотки.

Начавшись с отёка и инфильтрации слизистой лейкоцитами с образованием экссудата, стадия серозного воспаления переходит в катаральную, секреция усиливается, экссудат становится более вязким. Лейкоциты, смешиваясь с экссудатом, придают ему гнойный характер. Из лейкоцитов в экссудате высвобождаются лизосомальные ферменты, обладающие протеолитической способностью. Они нарушают целость барабанной перепонки. При прободении барабанной перепонки появляется оторея — гноетечение из уха.

По мере стихания воспаления в среднем ухе начинаются репаративные процессы (пролиферативная стадия воспаления), при которых наблюдается миграция мононуклеарных клеток из сосудов в ткани среднего уха. Исход острого среднего отита во многом связан с этой стадией заболевания. Перфорация барабанной перепонки может зарубцовываться полностью, когда регенерируют все её три слоя. Если срастаются слизистый и эпидермальный слои по краям дефекта барабанной перепонки, то остаётся стойкая перфорация.

Гематогенный путь попадания патогенной флоры в среднее ухо наблюдается при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, грипп). При гриппозных отитах развивается специфическая геморрагическая форма воспаления, при которой наблюдается резкое расширение кровеносных сосудов среднего и наружного уха, с последующим образованием экстравазатов из-за разрыва сосудистых стенок.

Транстимпанальный путь попадания патогенной флоры наблюдается при травмах барабанной перепонки различного генеза.

Воспалительные заболевания среднего уха встречаются во всех возрастах^[1].Ежегодно 10,85 % жителей планеты заболевают отитом, больше половины из них — дети до 5 лет^[1]. Максимальная заболеваемость приходится на возраст до года (60,99 %).Возрастные пациенты старше 75 лет составляют всего 2,3 %.Среди дошкольников Европы по данным 2014 года заболеваемость составила 25600 на 100000 населения, причём самая низкая в Италии 19500, самая высокая 32800 в Испании.

В странах Латинской Америки заболеваемость среди детей до 5 лет колеблется от 11710 до 36000 эпизодов на 100000.

В клиническом течении острого среднего отита выделяют три стадии^[6]:

1. доперфоративная стадия;

2. перфоративная стадия;

3. репаративная стадия.

Ведущей жалобой на первой стадии является боль в ухе, которая связана с раздражением ветвей тройничного и языкоглоточного нервов. Боль ощущается в глубине уха с иррадиацией в зубы, висок, затылок. Характер боли бывает самым разнообразным: стреляющий, пульсирующий, колющий, а её интенсивность нередко лишает больного покоя.

Понижение слуха является ведущим симптомом острого среднего отита и связано с нарушением звукопроведения, вследствие увеличения акустического сопротивления структур барабанной полости, из-за наличия в ней экссудата и тугоподвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Кроме снижения слуха у больных также появляется шум в больном ухе, который носит пульсирующий характер. Отмечается нарушение общего самочувствия: недомогание, слабость, плохой аппетит. Температура на этой стадии до наступления перфорации как правило высокая — 38-39 С. Скопление экссудата вызывает выпячивание барабанной перепонки кнаружи. На этой стадии отмечается болезненность при пальпации сосцевидного отростка, связанная с воспалением надкостницы. Доперфоративная стадия продолжается 3-4 дня.

Перфоративная стадия связана с прободением барабанной перепонки. На этой стадии отмечается исчезновение болей в ухе, улучшается общее самочувствие, нормализуется температура тела. Перфорация наиболее часто локализуется в передне-нижнем квадранте барабанной перепонки, имеет щелевидную форму и нередко контуры её плохо обозримы. Гноетечение из уха сразу после перфорации обильное. Гной обычно не имеет запаха и выделяется через перфорацию пульсирующими каплями синхронно пульсу («пульсирующий рефлекс»). Оторея, постепенно уменьшаясь, продолжается 5-7 дней.

Репаративная стадия начинается с прекращения отореи. На этой стадии исчезает гиперемия барабанной перепонки, нормализуются её цвет и блеск, появляются опознавательные пункты. Щелевидные перфорации заживают достаточно быстро.

Программа обследования^[7]:

• Отоскопия^[8]
• Эндоскопическое исследование уха, носоглотки, устьев слуховой трубы
• Рентгенография околоносовых пазух носа
• КТ височных костей
• Клинический анализ крови
• Клинический анализ мочи
• Биохимический анализ крови (терапевтический)
• С-реактивный белок
• Посев отделяемого на микрофлору из полости носа, уха.

Дополнительная диагностика:

• Консультация сурдолога.
• Консультация аллерголога-иммунолога.
• Консультация терапевта.
• Консультация невролога.

В дополнение к аудиометрии проводится тимпанометрия. Врач аккуратно вводит в ухо пациента зонд, силиконовый его вкладыш точно повторяет физиологические изгибы наружного слухового прохода, и, закрывая его просвет, создаёт закрытую полость. Для достижения нужного давления в эту полость специалист нагнетает воздух, а затем — подаёт звук определённой частоты и интенсивности. Звуковые колебания попадают на барабанную перепонку, часть их посредством последней передаётся на слуховые косточки, а оставшаяся часть — отражается от перепонки и улавливается микрофоном. Он направляет эти колебания в регистрирующую часть аппарата, где они преобразуются в графическое изображение и выводятся на экран. Таким образом в результате исследования врач получает некую кривую, характеризующую особенности проведения звуковых колебаний в исследуемом ухе. Те же действия повторяют на втором ухе.

• Мастоидит (воспаление ячеек сосцевидного отростка височной кости)^[9]
• Лабиринтит (воспаление внутреннего уха) проявляющийся головокружением, тошнотой, нистагмом, нарушением координации движений^[10]
• Переход в хроническую форму
• Неврит лицевого нерва (проявляющийся параличом мышц лицевого нерва)
• Стойкое снижение слуха
• Холестеатома (осложнение хронического гнойного среднего отита)

Мастоидит^[11] развивается как осложнение острого среднего отита и представляет воспаление в костных ячейках сосцевидного отростка. Патогенной флорой, как правило, оказываются те же возбудители, которые вызвали развитие острого среднего отита. Воспаление мукопериоста клеток сосцевидного отростка наблюдается при гнойном воспалении среднего уха всегда, однако переход воспалительного процесса на костную ткань с её последующей деструкцией связан со следующими причинами:

• снижение общего и местного иммунитета,
• высокая вирулентность патогенной флоры,
• нарушения оттока из сосцевидного отростка.

Требует госпитализации в хирургический стационар, проведение оперативного лечения.

Диффузный лабиринтит, развивающийся при остром среднем отите или обострении хронического эпитимпанита, начинается с появления систематизированного головокружения, резкого снижения слуха и шума в ухе, тошноты, рвоты, нарушения координации. Спонтанный нистагм в начале заболевания направлен в сторону больного уха, затем он может поменять своё направление в сторону здорового уха при гибели рецепторов на стороне поражения. Отличительной особенностью гнойного лабиринтита является быстрое выключение вестибулярной и кохлеарной функций, иногда в течение нескольких часов от момента начала лабиринтита. Ограниченный лабиринтит, развивающийся при хроническом эпитимпаните, может протекать в течение длительного времени.

Лечение включает^[12][13]:

• Антибактериальная терапия (при бактериальном остром среднем отите)^[14][15]
• Туалет носа: промывание полости носа солевыми растворами, в том числе промывание полости носа, соустий и придаточных пазух носа методом перемещения жидкостей в амбулаторных условиях (процедура «кукушка»)^[16]
• Разгрузочная-интраназальная терапия (восстановление функции слуховой трубы).

Включает:

• Ирригационно-элиминационную терапию
• туалет носа с ипользованием изотонического раствора NaCl или морской соли.
• Сосудосуживающие средства (деконгенсанты)
• Топические ГКС
• Муколитические средства (для улучшения реологических свойств экссудата в барабанной полости, улучшающие его эвакуацию)^[17][18]
• Симптоматическая терапия-купирование болевого синдрома. -применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) -ушных капель (лидокаин- и спиртсодержащие)^[19]
• Хирургические методы (парацентез барабанной перепонки, шунтирование барабанной перепонки)^[20].

Состоит в проведении закаливания, полноценном питании, профилактике респираторных заболеваний, поддержании иммунной системы в рабочем состоянии, своевременном адекватном лечении заболевания на начальном этапе.