Паралитическое косоглазие

По МКБ-11:

• паралич глазодвигательного нерва;
• паралич блокового нерва;
• паралич отводящего нерва;
• полная наружная офтальмоплегия;
• синдром кавернозного синуса^[4].

По времени возникновения:

• врождённое;
• приобретённое^[3].

Причины: черепно-мозговая травма, опухоль головного мозга или черепных нервов, гигантоклеточный артериит^[2], геморрагический инсульт, прогрессивный паралич, энцефалит, менингит, неврит, воспаления глазодвигательных мышц, ранения орбиты^[1] вирусные инфекции^[3].

Факторы риска: пожилой возраст, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет^[2]

В основе механизма паралитического косоглазия лежит повреждение ядер или волокон глазодвигательного, блокового и отводящего нервов. Ядерные параличи развиваются в результате кровоизлияний в вещество головного мозга, опухолей головного мозга, прогрессивного паралича, энцефалита или черепно-мозговых травм; стволовые параличи — на фоне менингитов, токсических или инфекционных невритов, переломов основания черепа, компрессии нервов, сосудистых болезней. Потеря иннервации приводит к ослаблению глазодвигательной мышцы и отклонению глаза в сторону, противоположную парализованной мышце. Паралич глазодвигательного нерва приводит к ослаблению нижней косой, внутренней, верхней и нижней прямых мышц, сфинктера зрачка и цилиарной мышцы; паралич блокового нерва — верхней косой мышцы; паралич отводящего нерва — наружной прямой мышцы. Паралич всех трёх нервов приводит к полной наружной офтальмоплегии. Так как поражённый глаз продолжает участвовать в зрительном восприятии, по мере перемещения взгляда в сторону поражённой мышцы угол косоглазия увеличивается и возникает диплопия. Движение глазного яблока в сторону поражённой мышцы резко ограничено или отсутствует^[1][5].

Патогенез синдрома кавернозного синуса заключается в сдавлении и дисфункции структур синуса. Любая патология внутри синуса сдавливает внутренние структуры, вызывает офтальмоплегию и нарушение чувствительности лица. Вовлечение постганглионарного симпатического сплетения, проходящего по внутренней сонной артерии и отводящим нервам, приводит к потере симпатического тонуса, что проявляется синдромом Горнера^[4].

Заболеваемость параличом блокового нерва составляет 6,3 случая на 100 000 человек в год, параличом глазодвигательного нерва — 4:100 000; параличом отводящего нерва 11:100 000^[2].

Больные жалуются на двоение в глазах, головокружение, тошноту. При осмотре наблюдается вынужденное положение головы, которым больные устраняют диплопию^[1].

Для паралича глазодвигательного нерва характерны: отклонение глазного яблока кнаружи и книзу, птоз верхнего века, миоз, отсутствие реакции зрачка на свет, паралич аккомодации^[2].

При параличе отводящего нерва глазное яблоко отклоняется кнутри. Больные отмечают горизонтальную диплопию сильнее вдаль, чем вблизи. При частичном параличе двоение заметно только при взгляде в сторону^[2].

Паралич блокового нерва приводит к слабости верхней косой мышцы — глазное яблоко отклоняется кверху, кнутри и вращается во фронтальной плоскости^[2].

Полная наружная офтальмоплегия проявляется неподвижностью глазного яблока, зрачка и параличом аккомодации — наблюдается, когда парализованы глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы^[1].

Синдром кавернозного синуса проявляется полной или частичной офтальмоплегией, потерей чувствительности кожи лица в местах иннервации первой и второй ветви тройничного нерва, синдром Горнера, проптоз, отёк конъюнктивы, лихорадкой, тахикардией, артериальной гипотензией, ознобом, ригидностью затылочных мышц, изменением психического состояния.

Для постановки паралитического косоглазия лабораторные исследования не требуются. Их назначают индивидуально в зависимости от подозрений на причину косоглазия.

Для детальной оценки зрительного анализатора выполняют:

• визометрию (острота зрения не изменена);
• рефрактометрию (необходима для визометрии и подбора оптической коррекции);
• офтальмоскопию (позволяет исключить болезни сетчатки и зрительного нерва);
• пробу с прикрыванием глаз (выполняют, чтобы оценить баланс глазодвигательных мышц);
• страбометрию (измерение угла косоглазия важно для планирования хирургического лечения и динамического наблюдения);
• исследование аккомодации^[1];
• тесты Паркса и Бильшовского (используют для выявления парализованной мышцы)^[5].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• содружественное косоглазие;
• псевдопаралитическое косоглазие (рубцевание, травма или отёк мышц);
• атипичное косоглазие (синдром Дуэйна, Брауна, Мёбиуса, Маркуса — Гунна, «тяжёлого» глаза и т. п.)^[5].

Возможны потеря трудоспособности, сложности с обучением^[3].

Коррекция диплопии призматическими очками помогает справиться с двоением при взгляде прямо, но в других положениях глазных яблок двоение остаётся. Глазная повязка, окклюзионная контактная линза или матовая очковая линза помогают устранить диплопию, но лишают бинокулярного зрения. Прогрессивные и бифокальные очки помогают компенсировать паралич или недостаточность аккомодации^[2].

При малых углах косоглазия применяют хемоденервацию ботулотоксином^[2].

Хирургическое лечение рекомендовано пациентам с большим углом косоглазия, которое сохраняется дольше 6 месяцев. После операции может остаться небольшой угол косоглазия, который потребует назначения призматических очков. Кроме того, хирургически устраняют птоз верхнего века^[2].

Прогноз зависит от причины паралича, поэтому устранение косоглазия не всегда приводит к устранению девиации и диплопии. Со временем некоторые больные, особенно дети, подавляют двоение за счёт торможения зрительных сигналов косящего глаза^[1]. Большинство параличей отводящего нерва проходят в течение 6 месяцев, треть — в течение 8 недель^[2].

Больных наблюдают офтальмолог, невролог, травматолог и другие специалисты в зависимости от причины косоглазия^[2].

Не разработана.