Смещение интраокулярной линзы

Первый случай смещения ИОЛ в капсульном мешке в отдалённом послеоперационном периоде описал американский офтальмохирург Дж. А. Дэвисон в 1993 году. Линза сместилась из-за сморщивания капсульного мешка. После внедрения в практику непрерывного кругового капсулорексиса количество поздних дислокации комплекса «ИОЛ — капсульный мешок» резко возросло^[1].

По времени, прошедшему с момента операции^[2]:

• ранняя дислокация — в первые 3 месяцев после операции;
• поздняя дислокация — по истечении 3 месяцев после операции.

По вовлечению капсульного мешка^[3]:

• смещение ИОЛ в неповреждённом капсульном мешке или в борозде,
• смещение комплекса «ИОЛ — капсульный мешок».

По выраженности смещения^[4]:

• I степень (субклиническая дислокация) — острота зрения 0,6-0,8, нет специфических симптомов, край капсулорексиса, не доходит до оптической зоны;
• II степень (клинически значимая дислокация) — острота зрения на 0,1-0,2 ниже исходной, при осмотре виден край ИОЛ;
• III степень (дислокация в передние слои стекловидного тела) — при осмотре виден край гаптического элемента или внутрикапсульное кольцо, грыжа стекловидного тела;
• IV степень (дислокация на глазное дно) — выпадение стекловидного тела в переднюю камеру, в ходе ультразвукового исследования ИОЛ определяется на глазном дне.

Причина ранней дислокации ИОЛ — отсутствие адекватной капсульной поддержки (плохая фиксации ИОЛ, разрыва капсулы и/или зонулы во время операции); поздней — прогрессирующее ослабление цинновых связок^[5], несостоятельность или фиброзирование капсульного мешка^[1]. Адекватная капсульная поддержка может отсутствовать из-за травмы, слабости связочного аппарата хрусталика^[5], интраоперационных осложнений (разрыв капсулы хрусталика или цинновых связок)^[3], смешанной фиксации ИОЛ^[1].

Факторы риска: псевдоэксфолиативный синдром, миопия высокой степени, глазные операции в анамнезе (антиглаукомные, витрэктомия, лазерная дисцизия задней капсулы), травмы, хронический увеит, зрелая катаракта, пигментный ретинит, глаукома, долгая экспозиция ультразвука во время дробления хрусталика, длительность артифакии более 10 лет^[2], тампонада силиконовым маслом после витреоретинальной хирургии, синдром Марфана, гомоцистинурия, синдром Вейла — Марчезани, синдром Элерса — Данлоса, врождённая эктопия хрусталика, аниридия, колобома переднего сегмента глаза^[5], сахарный диабет, гиперлизинемия, склеродермия, эктопия хрусталика и зрачка^[3].

В раннем послеоперационном периоде ИОЛ смещается из-за плохой фиксации, разрыва капсулы и/или цинновых связок во время операции. Разрыв зонулы обычно происходит из-за давления на хрусталик во время капсулотомии, факоэмульсификации ядра или имплантации ИОЛ. Позднее смещение развивается из-за прогрессирующей недостаточности связочного аппарата хрусталика и сокращения капсулы хрусталика. Капсулотомия стимулирует пролиферацию эпителиальных клеток хрусталика на краях капсулы и их превращение в миофибробласты, которые впоследствии стягивают капсулу. Сокращение более выражено у пациентов со слабыми цинновыми связками. Усиленная пролиферация эпителиальных клеток при помутнении задней капсулы способствует увеличению веса ИОЛ и капсульного мешка, что ещё больше нагружает слабый связочный аппарат. В таких глазах ИОЛ может смещаться во время травмы или дисцизии задней капсулы^[3]. У пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом повышается концентрация матриксных металлопротеиназ, TGF-β, интерлейкина 6 и других веществ, активирующих деструкцию тканей. Скопления фибриллярного материала повреждают цинновы связки. У больных миопией высокой степени волокна цинновых связок чрезмерно удлиняются^[1].

Частота дислокаций ИОЛ после факоэмульсификации старческой катаракты 0,2-2,8 %^[6]. Средний возраст пациентов (76,2±12,5) года: 56,2 % мужчин и 43,8 % женщин. От операции до смещения в среднем проходит (6,95±3,67) года (от 4 месяцев до 17,58 года). Совокупный 10-летний риск: 0,1 % в США, 0,55-1 % в Швеции, 0,7 % в России^[2]. Риск смещения повышается с возрастом — через 10 лет после хирургического вмешательства дислокация развивается у 0,1 %, а через 25 лет — у 1,7 %; 19,7-25 % составляют пациенты с осевой миопией высокой степени^[1]. Некоррегированная острота зрения снижается даже после успешной репозиции более чем у 80 % пациентов, значимо снижая качество жизни^[7].

Пациенты жалуются на снижение остроты зрения, диплопию, блики, улучшение зрения после смены положения головы.

Признаки смещения различаются в зависимости от степени^[6]:

• I степень — при осмотре за щелевой лампой положение ИОЛ не отличается от нормального, отмечается дрожание радужки, при ультразвуковой биомикроскопии асимметрия положения линзы достигает 2,3 мм; пациенты жалуются на блики; острота зрения без коррекции 0,6 или выше.
• II степень — в просвете зрачка видны край ИОЛ с гаптическим элементом, фиброзно-изменённый капсульный мешок, оторванные волокна цинновой связки; острота зрения без коррекции 0,1-0,5.
• III степень — ИОЛ и капсульный мешок смещаются в передние слои стекловидного тела; острота зрения без коррекции 0,05; с коррекцией линзами +8…+12 дптр — 0,7.
• IV степень — ИОЛ и капсульный мешок смещаются в глубокие слои стекловидного тела или на глазное дно; увидеть это можно во время ультразвукового исследования; острота зрения без коррекции 0,02-0,05.

Смещение ИОЛ может провоцировать офтальмогипертензию, выпадение стекловидного тела в переднюю камеру, тракционную отслойку сетчатки^[4][8].

ИОЛ, фиксированные в передней камере и к радужке, приводят к отёку роговицы, если касаются её задней поверхности^[3].

Не используют.

Включают^[3]:

• Визометрия
• Тонометрия
• Биомикроскопия за щелевой лампой в условиях мидриаза
• Офтальмоскопия
• Ультразвуковое исследование глазного яблока применяют при III или IV степени смещения, чтобы уточнить локализацию ИОЛ и исключить отслойку сетчатки
• Ультразвуковая биомикроскопия или оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза помогают оценить лёгкие случаи смещения и наблюдать их в динамике.

Могут возникать^[3]:

• Отслойка сетчатки
• Увеит
• Буллёзная кератопатия
• Кистозный макулярный отёк
• Офтальмогипертензия
• Глаукома

Небольшие смещения несущественно влияют на зрение и не несут риск осложнений, поэтому их наблюдают в динамике. В остальных случаях прибегают к хирургическому лечению. Показания к хирургическому вмешательству: снижение остроты зрения, диплопия и блики, снижающие качество жизни или трудоспособность, отслойка сетчатки, глаукома, увеит, гифема. Если смещение небольшое, то есть возможность подшить линзу. При III или IV степени выполняют витрэктомию: удаляют смещённую линзу и имплантируют новую. В целом решение о методе лечения зависит от состояния капсульного мешка, гаптических элементов линзы, связочного аппарата хрусталика и от наличия осложнений — даже при слабых смещениях может быть целесообразно заменить ИОЛ. Хирург может установить новую ИОЛ в задней камере, цилиарной борозде, передней камере, подшить к склере или к радужке^[3][5].

Репозиция ИОЛ эффективна в 66,7-85 % случаев — послеоперационная острота зрения достигает 0,5 и выше. Внутриглазное давление удаётся компенсировать медикаментозно^[3][7].

Индивидуально.

Для профилактики перед удалением катаракты хирурги оценивают состояние связочного аппарата хрусталика и ориентируются на неё при планировании вмешательства. Распространённость слабости связочного аппарата хрусталика у пациентов с катарактой 5-15 %. У 20 % больных есть скрытая слабость, которая выявляется только в операционной.

Для интраоперационной оценки используют следующую классификацию^[5]:

• 0 степень — капсульный мешок стабилен;
• 1 степень — смещение капсульного мешка при первом проколе передней капсулы капсулотомом, складки передней капсулы не формируются;
• 2 степень — смещение капсульного мешка во время капсулорексиса, приводящее к его сужению, место центрального разрыва не доходит до края зрачка, формируются складки передней капсулы;
• 3 степень — смещение капсульного мешка во время капсулорексиса, приводящее к его сужению, место центрального разрыва доходит до края зрачка, формируются выраженные складки передней капсулы;
• 4 степень — необходимость использовать вторую руку для стабилизации капсульного мешка;
• 5 степень — невозможность имплантировать ИОЛ в капсульный мешок без дополнительной его фиксации;
• 6 степень — невозможность сохранить капсульный мешок;
• 7 степень — невозможность выполнить факоэмульсификацию.

При слабости цинновых связок диаметр капсулорексиса оставляют немного меньше оптической зоны ИОЛ; применяют бимануальную технику ротации ядра хрусталика; исключают движения инструментов, перпендикулярно цинновым связкам^[1]; ИОЛ подшивают к склере или радужке, даже если операция прошла успешно^[5].