Острый бронхит

Острый бронхит является воспалением бронхов — больших и средних дыхательных путей^[2][29]. У многих в воспаление оказывается вовлечена трахея, в этом случае острый бронхит сопровождается острым трахеитом с соответствующими симптомами^[30]. Термин «трахеобронхит» часто используется взаимозаменяемо с острым бронхитом, но в литературе предпочтение отдаётся острому бронхиту. Трахеобронхит же используется в контексте аспергиллёза и вентилятор-ассоциированных трахеобронхиальных инфекций^[31]. Воспаление мелких дыхательных путей называется бронхиолитом, хотя симптомы могут быть схожими с бронхитом^[29].

Отдельным заболеванием является бронхоэктазия, характеризуемая патологическим расширением бронхов и хроническим кашлем. Диагноз хронического бронхита ставят при длительном продуктивном кашле (как минимум 3 месяца в год в течение двух последовательных лет)^[29].

Острый кашель также может быть из-за инфекции верхних дыхательных путей. Синдром кашля верхних дыхательный путей, ранее известный как постназальный синдром, часто наблюдается при простуде и может быть следствием больного горла или стекания слизи по задней стенке носоглотки. При этом простуда и острый бронхит могут сопровождаться схожими симптомами из-за чего их бывает сложно отличить друг от друга, мало того, острый бронхит может сопровождаться синдромом кашля верхних дыхательных путей^[32].

Ложный диагноз острого бронхита у многих пациентов ставят из-за острого кашля вследствие простуды, обострений астмы или обострений хронической обструктивной болезни лёгких^[7]. Многие ранее проводимые контролируемые исследования, которые впоследствии использовались в написании клинических руководств, также не всегда чётко дифференцировали данные заболевания, что отчасти объясняется отсутствием единого определения острого бронхита^[32]. Некоторые исследования могут быть также искажены из-за попадания в число больных острым бронхитом пациентов с пневмонией, если для исключения пневмонии в рамках исследования не делался рентгенографический снимок^[33].

Основной симптом острого бронхита — продуктивный кашель с мокротой, которая может быть и гнойной^[34]. Средняя продолжительность кашля составляет примерно 17,8 дней (примерно две с половиной недели)^[27]. Могут также наблюдаться одышка или хрипы. Инфекции верхних дыхательных путей часто предшествуют острому бронхиту с пересечением симптомов, включая головную боль, заложенность носа и боль в горле. Лихорадка и другие системные симптомы при остром бронхите редки, а при их наличии могут быть заподозрены грипп или пневмония^[35][36].

Обращение к врачу может потребоваться при наличии сопутствующих заболеваний лёгких и сердца, таких как астма или сердечная недостаточность, при повторяющихся случаях бронхита или при возникновении тяжёлых или необычных симптомов, среди которых^[37]:

• тяжёлый кашель,
• кашель, длящийся более 3 недель,
• лихорадка с температурой 38 °C и выше длительностью более 3 дней,
• откашливание мокроты с прожилками крови,
• частое дыхание (более 30 вдохов в минуту),
• боли в грудной клетке,
• очень вялое состояние или спутанное сознание.

Если кашель сопровождается высокой температурой, а также потерей или изменением вкуса или обоняния, то это может указывать на COVID-19^[38].

В большинстве случаев среди исследований не удаётся определить возбудителя, вызывавшего заболевание, что может объясняться ограничениями проводимых тестов или отсутствием патогена^[3]. Патоген удаётся обнаружить лишь в 16 %—30 % случаев^[39]. Считается, что чаще всего острый бронхит вызывается вирусами^[9][40], которые являются его причиной примерно в 90 % случаев^[3]. Он вызывается теми же вирусами, что вызывают простуду и грипп^[6], обычно обнаруживаются риновирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа A и B, вирусы парагриппа, коронавирусы, человеческий метапневмовирус и респираторно-синцитиальный вирус^[9]. Среди военнослужащих значимыми возбудителями острого бронхита являются аденовирусы, среди обычного же населения они его редко вызывают^[40]. Риновирусы и энтеровирусы ассоциируются с лёгким бронхитом. Острый бронхит, вызванный вирусами гриппа A и B, может сопровождаться симптомами, свойственными гриппу, включая лихорадку. Сопутствующий круп у детей может свидетельствовать о парагриппозной инфекции^[3]. Коинфекция с участием двух или более вирусов встречается в 10 %—30 % случаев острого бронхита, чаще в качестве вируса-компаньона фигурирует не так давно обнаруженный бокавирус^[40].

Вирус ветрянки может также вызывать респираторные заболевания, включая острый бронхит на ранней стадии заболевания. Вирус простого герпеса часто обнаруживается в выделениях больных респираторными заболеваниями, однако его роль в заболеваниях считается незначимой. Тем не менее, в редких случаях он способен вызывать острый геморрагический трахеобронхит у здоровых людей^[41].

Бактериальные инфекции встречаются намного реже и обнаруживаются лишь в 1 %—10 % случаев^[9]. С острым бронхитом ассоциируют Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и коклюшную палочку. Примерно в 10 % кашля, длящегося от 2 недель, обнаруживаются свидетельства коклюшной инфекции^[9], по другим данным коклюш обнаруживается примерно в 1 %—6 % острого бронхита^[42]. Пневмококки, гемофильная палочка, Moraxella catarrhalis могут участвовать в возникновении пневмонии или хронического бронхита, однако нет достоверных доказательств того, что они могут вызывать острый бронхит^[43]. При обострениях хронического бронхита бактерии встречаются чаще, чем при остром бронхите у здоровых людей^[44].

Иногда острый бронхит может быть вызван воздействием аллергенов или раздражителей, последние включают дым, пыль и загрязнённый воздух^[45].

При остром бронхите инфекционного характера инфицированными оказываются клетки, выстилающие бронхи. Изначально инфекция обычно появляется в носу или горле, а затем распространяется и на бронхи^[46]. В ходе борьбы организма с инфекцией происходит повреждение слизистой оболочки и эпителиальных клеток, высвобождаются провоспалительные медиаторы, возникают воспаление бронхов и кашель^[46][39]. Воспаление приводит к сужению воздухоносных путей, в результате чего могут возникнуть свистящее дыхание, ощущение сдавливания в грудине и одышка. Постепенно иммунная система побеждает инфекцию и состояние дыхательных путей приходит в норму^[46].

Патогенез заболевания является следствием взаимодействия патогена и поражаемых клеток, а также иммунного ответа организма. Разные вирусы могут иметь различный тропизм к клеткам, различные патогенетические механизмы, может также отличаться локализация инфекции. Респираторно-синцитиальный вирус у маленьких детей способен поражать клетки, выстилающие бронхиолы. В ходе экспериментального заражения риновирусом, который обычно вызывает симптомы простуды, была продемонстрирована очаговая инфекция эпителиальных клеток. Наиболее хорошо гистопатологические изменения описаны для вирусов гриппа. В лёгких случаях они ограничиваются небольшим воспалением, но в тяжёлых случаях с фатальными исходами среди детей в половине случаев наблюдались гиперемия подслизистой оболочки, кровоподтёки, инфильтрация мононуклеарных клеток и некроз эпителия^[47].

Значимую роль в развитии заболевания играет ответ иммунной системы, в частности, врождённый иммунный ответ. Клетки респираторного эпителия и иммунные клетки высвобождают индуцированные вирусом провоспалительные цитокины и хемокины, которые, в свою очередь, приводят к появлению локальных и системных симптомов заболевания. В случае острого бронхита, вызванного вирусами гриппа, на ранних стадиях заболевания высвобождаются интерфероны I типа, фактор некроза опухоли и IL-6. Считается также, что иммунный ответ приводит к гиперреактивности дыхательных путей, сохраняющейся вплоть до 6 недель, из-за перенесённых гриппа или респираторно-синцитиальной инфекции^[47]. Гиперреактивность дыхательных путей наблюдается примерно у 40 % здоровых людей с острой респираторной вирусной инфекций^[39].

Цитокины, индуцируемые риновирусом, могут играть роль в эпизодах астмы^[47]. Среди бактериальных инфекций особую роль в течении заболевания может играть коклюшевый токсин, выделяемый бактериями B. pertussis, однако пока не известно наверняка, является ли именно этот токсин причиной приступообразного и продолжительного кашля^[48].

Кратковременное вдыхание токсических веществ также может привести к различным острым поражениям дыхательный путей, в числе которых значится и бронхит, однако могут возникнуть и более тяжёлые заболевания. Например, воздействие хлора при неправильном разведении бытовых растворов или обслуживании бассейнов может привести к острому трахеобронхиту или острому респираторному дистресс-синдрому. Тяжесть и локализация поражения определяется многими факторами, в числе которых диаметр частиц, растворимость газов, токсичность веществ и их свойства. В верхних дыхательных путях задерживаются хорошо растворимые в воде газы и крупные частицы, менее растворимые газы и частицы диаметром менее 10 мкм могут попадать глубже в дыхательные пути^[49].

Большинство врачей при постановке диагноза ориентируются на сухой или влажный кашель как свидетельство бронхита.

Не существует каких-либо надёжных специфических тестов или диагностических признаков, с помощью которых можно установить диагноз острого бронхита^[50][51]. Биомаркеры могут помочь в определении пациентов, для которых пользу могут принести антибиотики^[14]. При подозрении на пневмонию может быть произведён тест на C-реактивный белок, а при сомнении в его результатах диагноз может быть подтверждён или отклонён с помощью рентгенографии грудной клетки^[52]. Рентген грудной клетки полезен для исключения пневмонии у людей с лихорадкой, учащенным пульсом, учащенным дыханием или у пожилых людей, поскольку в этих случаях пневмония встречается чаще^[16].

В грудной клетке могут хуже прослушиваться респираторные звуки, могут прослушиваться влажные и сухие хрипы. Притупление звуков при перкуссии и шум трения плевры предполагают распространение болезни за пределы бронхов, что наблюдается при пневмонии^[35][36]. На коклюш может указывать кашель длительностью более 2 недель, который перерастает в приступообразный и судорожный с возможной послекашлевой рвотой^[53][54]. Также коклюш может быть заподозрен при кашле длительностью более 4 недель, даже если типичные для него симптомы отсутствуют, при этом подозрение может быть также у вакцинированных подростков и взрослых, поскольку напряжённость иммунитета ослабевает со временем^[55].

В диагностировании инфекции верхних дыхательных путей могут применяться ПЦР-тестирование и посев мокроты. При подозрении на грибковую инфекцию для установления этиологического агента часто применяется бронхоскопия^[31].

Рекомендации по профилактике включают в себя:

• частое мытьё рук^[56],
• вакцинацию, в частности от гриппа^[56],
• избегание курения, в том числе пассивного^[56],
• прикрывание рта и носа во время кашля или чихания^[56].

В большинстве случаев острый бронхит проходит сам по себе в течение нескольких недель. В облегчении симптомов могут помочь обезболивающие^[57]. Другие рекомендации могут включать отдых и умеренное обильное питьё.

Лечение обычно проводится терапевтами, при этом врачи часто отклоняются от принципов доказательной медицины^[58]. Частое назначение практикующими врачами средств от простуды и кашля, включающих в себя всевозможные комбинации антигистаминных, противовоспалительных и деконгестантов, является следствием широкого распространения рекламы данных средств^[59].

Поскольку в исследования по части лечения острого бронхита обычно не включают людей со значимыми сопутствующими заболеваниями или состояниями, такими как врождённый порок сердца или иммуносуппрессия, общие рекомендации по лечению могут оказаться неприменимы к данным группам пациентов^[58].

В случае гриппа могут быть назначены противовирусные, эффективные против него, однако их приём необходимо начать в первые 48 часов с начала заболевания^[5]. Эмпирическое лечение пациентов, не входящих в группы риска, не рекомендуется^[60].

Существующие доказательства в общем случае не поддерживают использование антибиотиков при остром бронхите^[22]. Кокрановский систематический обзор показал, что антибиотики уменьшают кашель в среднем на 12 часов (из общего среднего показателя в 14–28 дней). Антибиотики вызывают больше побочных эффектов, таких как тошнота и диарея, а также могут способствовать развитию устойчивых к антибиотикам бактерий. Возможно, они полезны для уязвимых групп, таких как слабые и пожилые люди, но нет достаточной доказательной базы для определения пользы в данном случае^[61]. Однако назначение антибиотиков курильщикам в сравнении с некурящими людьми при неосложнённом остром бронхите не помогает в выздоровлении^[62].

Хотя практические руководства не рекомендуют назначение антибиотиков при остром бронхите, некоторые клинические рекомендации предлагают использовать тестирование на C-реактивный белок для определения случаев тяжёлых респираторных инфекций, таких как пневмония^[63]. Тестирование на C-реактивный белок уменьшает неуверенность при определении пациентов, у которых нет риска развития осложнений, а также позволяет лучше предсказывать возможную пневмонию^[64]. Оно может помочь снизить частоту назначения антибиотиков при остром кашле, однако существует риск излишнего назначения, несмотря на низкий уровень C-реактивного белка, если пациент желает лечения антибиотиками. В подобных случаях полезными могут оказаться коммуникативные навыки врачей^[52]. Многие пациенты на приёме у врачей ожидают, что им назначат лечение, облегчающее симптомы острого бронхита, в подобных ситуациях перед врачами может возникнуть ситуация, когда пациентам необходимо объяснить, что против острого бронхита нет эффективных средств^[64].

Полезным биомаркером для назначения антибиотиков может оказаться прокальцитонин, однако пока он не рекомендован в повседневной практике, а для определения его роли в лечении необходимы дальнейшие исследования. Уровень прокальцитонина в крови значимо повышается в ответ на бактериальную инфекцию, но лишь незначительно — в ответ на вирусную, при этом он не возрастает при различных других воспалительных состояниях^[65].

В английском языке острый бронхит также называют англ. chest cold, что дословно переводится как «простуда грудной клетки»). Данное понятие вместе с использованием понятия «вирусной инфекции» вместо острого бронхита делает заболевание менее страшным в глазах пациентов, в результате чего данные обозначения могут помочь в снижении использования антибиотиков за счёт повышения удовлетворенности пациентов в случаях, когда антибиотики не назначаются^[66].

Острый бронхит является хорошим поводом для врачей мотивировать курильщиков к полному отказу от курения, в качестве мотивации может служить возможное развитие хронического бронхита, если пациент продолжит курить^[67].

Нет хороших доказательств в пользу или против использования безрецептурных средств от кашля. Дозировки и длительность курса лечения различаются между странами, а многие исследования плохо документированы и сильно отличаются друг от друга, из-за чего сложно сделать какие-либо выводы^[68]. Для формирования выводов об эффективности или неэффективности требуются высококачественные рандомизированные исследования^[69]. Тем не менее, многие люди сами принимают безрецептурные препараты от кашля или дают их своим детям, а многие врачи рекомендуют их своим пациентам^[70].

Редкие фатальные случаи среди детей, в частности из-за передозировки, повлекли за собой запрет безрецептурных средств от кашля, содержащих антигистаминные или противовоспалительные компоненты, для детей возрастом младше 6 лет в США. При этом исследования противовоспалительных, антигистаминных, сочетания антигистаминных и деконгестантов, а также комбинации противовоспалительного и бронхорасширяющего средств среди детей показали эффективность не выше, чем у плацебо. В Евросоюзе с 2008 года запрещён клобутинол из-за пролонгации интервала QT и возникновения сердечных аритмий^[70].

Имеются слабые доказательства того, что бета-2-агонисты могут принести пользу у взрослых с сужением дыхательных путей (которое обычно наблюдается при астме или хронической обструктивной болезни лёгких) без наличия сопутствующих патологий, но это может привести к нервозности, дрожи или тремору. Потенциальная польза плохо поддерживается имеющимися данными и должна взвешенно сопоставляться с риском побочных эффектов. Также нет доказательств какой-либо пользы среди детей без свидетельств сужения дыхательных путей^[71].

Ибупрофен в качестве средства от кашля в двух рандомизированных испытаниях показал разные результаты. В одном он не оказал влияния ни на длительность кашля, ни на его тяжесть. В другом эффект выявился в подгруппах — ибупрофен оказался эффективнее парацетамола у детей и у пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей, однако приводил к учащению визитов к врачу из-за появления новых симптомов или из-за того, что они не проходили^[72].

Острый бронхит обычно длится от нескольких дней до нескольких недель^[73]. Он может сопровождать простуду или грипп или непосредственно следовать за ними, может также возникнуть сам по себе. Бронхит обычно начинается с сухого кашля, может также беспокоить больного по ночам. Через несколько дней он перерастает в продуктивный кашель, который может сопровождаться лихорадкой, усталостью и головной болью. Лихорадка, усталость и недомогание могут длиться всего несколько дней, но влажный кашель — до нескольких недель. 

При откашливании мокроты с вкраплениями крови требуется обращение к врачу. В редких случаях врачи могут провести тесты, чтобы определить, является ли причиной кровянистых выделений серьёзное заболевание вроде туберкулёза или рака лёгких . 

Острый бронхит — одно из самых распространенных заболеваний^[19][74]. Этим заболеванием страдают около 5% взрослых и около 6% детей хотя бы один раз в год^[16][26]. Хотя точная сезонность острого бронхита неизвестна, считается, что он намного чаще встречается осенью и зимой^[27].

Среди детей в возрасте до 5 лет повышенная частота острого бронхита в период активности респираторно-синцитиальной инфекции в два раза выше, чем в период активности вирусов гриппа. У детей от 5 до 14 лет повышенная частота острого бронхита в эти два периода схожая^[75].