Атрофия зрительного нерва

Атрофия зрительного нерва может возникать из-за множества различных факторов:

• Глазные болезни: Глаукома, пигментная дистрофия сетчатки, нарушение кровообращения в сосудах сетчатки (например, окклюзия центральной артерии), близорукость, воспалительные заболевания глаз (увеит, ретинит), воспаление зрительного нерва (неврит).
• Опухоли и другие заболевания орбиты глаза: Различные опухоли зрительного нерва (менингиома, глиома, невринома, нейрофиброма), первичный рак орбиты, остеосаркома, воспалительные заболевания сосудов орбиты (васкулиты), саркоидоз.
• Заболевания центральной нервной системы (ЦНС): Опухоли гипофиза и задней черепной ямки, сдавление зрительного перекрёста (хиазмы), абсцесс головного мозга, энцефалит, менингит, рассеянный склероз, травмы головы и лицевого скелета.
• Системные заболевания и интоксикации:
  • Сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз).
  • Дефицит питательных веществ (голодание, авитаминоз).
  • Отравления различными веществами (алкоголь, никотин, хлорофос, лекарства).
  • Значительная кровопотеря.
  • Эндокринные заболевания (сахарный диабет), анемии.
  • Аутоиммунные заболевания (антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка, гранулёматоз Вегенера, болезнь Бехчета, болезнь Хортона).
• Инфекции: Бактериальные (сифилис, туберкулёз), вирусные (корь, краснуха, ОРВИ, опоясывающий герпес), паразитарные (токсоплазмоз, токсокароз).
• Врождённые аномалии: Аномалии развития черепа и лица (акроцефалия, микро- и макроцефалия, черепно-лицевой дизостоз), наследственные синдромы.
• Невыясненные причины: Примерно в 20 % случаев причину атрофии зрительного нерва установить не удаётся.

Атрофия зрительного нерва бывает наследственной и приобретённой.

Наследственные формы:

• Аутосомно-доминантная: Разная степень тяжести, иногда с глухотой.
• Аутосомно-рецессивная: Встречается при синдромах Вера, Вольфрама и других.
• Митохондриальная: Связана с мутацией ДНК митохондрий, проявляется при болезни Лебера.

Приобретённые формы:

• Первичная: Сдавление нейронов, ДЗН не изменён, границы чёткие.
• Вторичная: Отёк ДЗН из-за проблем в сетчатке или нерве, разрастание нейроглии, ДЗН увеличен и нечёткий.
• Глаукоматозная: Из-за повышенного давления, происходит коллапс решётчатой пластинки склеры.

Степени:

• Начальная: Лёгкое побледнение ДЗН.
• Частичная: Побледнение одного сегмента диска.
• Полная: Равномерное побледнение и истончение диска, сужение сосудов.

Локализация:

• Восходящая: Повреждение клеток сетчатки.
• Нисходящая: Повреждение волокон зрительного нерва.
• Односторонняя/Двусторонняя.

Прогрессирование:

• Стационарная.
• Прогрессирующая (определяется врачом в динамике).

К патологическим признакам относят отсутствие зрачковой реакции на свет, искажение цветового восприятия и ограничение полей зрения. Ухудшение зрительной функции, сопровождающееся ощущением пелены перед глазами, выражается в затруднении фокусировки взгляда на объектах, расположенных на любом расстоянии. Пациенты описывают размытость контуров зрительных образов и нечёткость воспринимаемой картины.

Прогрессирующая атрофия зрительного нерва чревата не только значительным ухудшением зрительной функции, проявляющимся в снижении остроты и ограничении полей зрения, но и полной потерей зрения, если вовремя не принять меры. Данное состояние может иметь как обратимый, так и необратимый характер, приводя в последнем случае к инвалидизации пациента.

Согласно статистическим данным за 2004 год, в 8-11 % случаев атрофия зрительного нерва становилась причиной слепоты. При этом наблюдается тенденция к увеличению частоты таких случаев, что, по мнению специалистов, связано с ростом заболеваемости среди детей.

Для диагностики атрофии зрительного нерва важна комплексная оценка, включающая:

1. Оценка зрительных функций на основе жалоб пациента:

• Острота зрения: снижение от незначительного до полной слепоты.
• Поле зрения: сужение, скотомы (слепые участки, в том числе центральные), гемианопсии (выпадение половин полей зрения в обоих глазах).
• Цветоощущение: тусклость цветов, особенно красного и зелёного (при воспалительной атрофии — красного, при рассеянном склерозе — синего).
• Контрастная чувствительность: снижение пропорционально ухудшению остроты зрения.
• Световая чувствительность: нарушение темновой адаптации и сумеречного зрения (плохое зрение в темноте и при слабом освещении).

2. Инструментальные исследования:

• Офтальмоскопия: осмотр глазного дна для выявления отёка, изменений экскавации, цвета, границ диска зрительного нерва.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ): оценка толщины слоя нервных волокон, состояния ганглионарного слоя сетчатки, размеров углубления в диске зрительного нерва, динамическое наблюдение за состоянием нервных волокон.
• УЗИ в режиме В-сканирования: оценка состояния и диаметра зрительного нерва (особенно при травмах), размеров головки зрительного нерва.
• Электрофизиологические исследования (ЭФИ): оценка зрительно вызванных потенциалов коры головного мозга для определения уровня повреждения и функциональной активности зрительного нерва.
• КТ и МРТ: визуализация зрительного нерва, оценка его размеров, положения, взаимоотношения с окружающими структурами.
• Рентгеновское исследование: при подозрении на изменения в костном зрительном канале, например, после травмы.
• Флюоресцентная ангиография: дифференциация застойного диска от друз зрительного нерва.

3. Консультации специалистов для выявления причин атрофии:

• Терапевт: оценка общего состояния.
• Кардиолог: коррекция артериального давления.
• Невролог: исключение заболеваний ЦНС, повреждающих миелин (рассеянный склероз), уточнение локализации повреждения.
• Нейрохирург: при внутричерепной гипертензии или подозрении на объёмные образования головного мозга.
• Ревматолог и сосудистый хирург: оценка необходимости операции при нарушениях в системе сонной и глазничной артерий.
• Эндокринолог: исключение сахарного диабета и других эндокринных заболеваний.
• Отоларинголог: исключение воспалительных процессов или новообразований в пазухах носа.

Такой комплексный подход позволяет точно диагностировать атрофию зрительного нерва и выявить причину для назначения соответствующего лечения.^[2]

Лечение атрофии зрительного нерва требует комплексного подхода, охватывающего как локальное, так и общее воздействие на организм^[3].

Локальное лечение предусматривает введение антибактериальных и противовоспалительных средств непосредственно в ткани глаза.

Общее лечение направлено на решение следующих задач:

• Устранение воспалительного процесса: применяются глюкокортикостероиды, такие как дексаметазон, в виде капель или инъекций, иногда используются пролонгированные формы типа кеналога или дипроспана в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами (индометацин, диклофенак) системно.
• Снижение сенсибилизации организма: назначаются антигистаминные препараты, например, супрастин, зиртек, центрин или кларитин.
• Дезинтоксикация: проводится внутривенное введение растворов, таких как физиологический раствор, глюкоза и гемодез.
• Борьба с инфекционным агентом: в зависимости от причины атрофии используются противовирусные или антибактериальные препараты, как местно, так и системно.
• Улучшение микроциркуляции и трофики тканей: применяются сосудорасширяющие, антигипоксические, антиоксидантные средства, а также витаминотерапия.
• Дегидратация: организуется выведение излишней жидкости из организма.
• Аппаратные методы лечения (эффективность которых сомнительна)
• Транскутанная стимуляция зрительного нерва (ТСЗН).
• Воздействие лазером на зрительный нерв.
• Электро- и магнитостимуляция^[4].
• Электро- и лазерофорез.
• Рефлексотерапия.

Раннее начало лечения основного заболевания и устранение причинного фактора атрофии — условие для более благоприятного исхода. В ряде случаев возможно замедлить прогрессирование заболевания и добиться частичного улучшения зрения, однако полное восстановление утраченных функций маловероятно. Отсутствие лечения может привести к полной потере зрения.