Язва роговицы
Я́зва рогови́цы (я́звенный керати́т) — воспаление роговицы с разрушением эпителиального слоя, боуменовой мембраны и стромы, вызванное инфекционными или аутоиммунными причинами. Бактериальные язвы роговицы чаще встречаются среди женщин в возрасте 25—34 лет — заболеваемость 60,3 случая на 100 000 человеко-лет. Заболеваемость периферическим язвенным кератитом 3 случая на 1 млн человек в год. Болезнь проявляется снижением остроты зрения, болью в глазу, слезотечением, светобоязнью, покраснением глазного яблока, отёком и помутнением роговицы вокруг язвы. Для лечения используют противомикробные препараты, иммунодепрессанты, роговичный кросслинкинг и пересадку роговицы.
Классификация
По локализации:
По этиологии:
- инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные),
- аутоиммунные[5].
Критерии тяжести по Джонсу
- Лёгкая — диаметр менее 2 мм, глубина менее 20 % толщины роговицы, поверхностный инфильтрат, склера не затронута.
- Средняя — диаметр 2—5 мм, глубина 20—50 % толщины роговицы, инфильтрат не доходит до середины стромы, склера не затронута.
- Тяжёлая — диаметр более 5 мм, глубина более 50 % толщины роговицы, инфильтрат доходит до середины стромы, может быть затронута склера[5].
Этиология
- Гиповитаминоз А
- Сухой кератоконъюнктивит
- Корь
- Острый гнойный конъюнктивит
- Кератит[6]
- Склерокератит
- Нейротрофическая кератопатия
- Экспозиционная кератопатия
- Глазная розацеа
- Глазной рубцующийся пемфигоид
- Офтальмия новорождённых
- Глазные операции (рефракционная хирургия, удаление катаракты)[7]
- Аутоиммунные болезни (ревматоидный артрит, гранулёматоз с полиангиитом, синдром Шёгрена, системная красная волчанка, узелковый полиартериит, склеродермия)[8]
Патогенез
Повреждение роговичного эпителия облегчает адгезию микроорганизмов к поверхности роговицы и проникновение в строму. Микроорганизмы выделяют токсины и ферменты, повреждающие ткань роговицы. В инфицированный очаг поступают нейтрофилы. Они высвобождают интерлейкины и цитокины, которые инфильтрируют роговицу и способствуют увеличению площади поражения. Кроме того, высвобождаются свободные радикалы и протеолитические ферменты. Ткань роговицы некротизируется; отторгаются эпителий, боуменова мембрана и строма. Формируется дефект в форме блюдца с подрытыми краями. По краям язвы усиленно впитывается жидкость, и роговица отекает[5].
Патогенез язв, связанных с аутоиммунными болезнями, неясен. Например, язва Мурена предположительно возникает в результате сенсибилизации к кальгранулину С после травмы или кератита. У предрасположенных людей с возрастом кальгранулин С становится доступен Т-лимфоцитам через молекулы HLA класса II. По альтернативной теории, язва Мурена развивается как перекрёстная реакция с антигенами гельминтов[9]. Периферический язвенный кератит — редкое проявление ревматоидного артрита. Циркулирующие иммунные комплексы откладываются в лимбальных сосудах и активируют классический путь системы комплемента и высвобождение матриксных металлопротеиназ, что заканчивается расплавлением роговицы[8].
Эпидемиология
Большинство язв бактериальные. Грибковые язвы составляют 5—10 %. Распространённые возбудители:
- бактерии (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus fusarium, Pseudomonas aeruginosa),
- вирусы (Herpes simplex virus),
- грибы (Aspergillus, Fusarium, Scedosporium apiospermum, Phaeohyphomycetes, Candida albicans),
- простейшие (Acanthamoeba, Pythium insidiosum)[5].
Язвы роговицы чаще встречаются у пользователей контактных линзы, особенно если линзы длительного ношения. Самая высокая заболеваемость бактериальными язвами роговицы замечена среди женщин в возрасте 25—34 лет — 60,3 случая на 100 000 человеко-лет. Заболеваемость периферическим язвенным кератитом 3 случая на 1 млн человек в год. Коллагенозы становятся причиной 50 % периферического язвенного кератита[5]. Распространённость язвенного кератита среди больных ревматоидным артритом 1,4 %[8].
Диагностика
Клиническая картина
Язва роговицы проявляется снижением остроты зрения, болью в глазу, слезотечением, светобоязнью, покраснением глазного яблока. При осмотре выявляют отёк век, белые инфильтраты на роговице, язву, заполненную слизисто-гнойным отделяемым, отёк и помутнение вокруг язвы, неоваскуляризацию роговицы[9][10].
Лабораторные исследования
Инструментальные исследования
- Визометрия. Острота зрения снижена.
- Офтальмотонометрия.
- Биомикроскопия за щелевой лампой позволяет увидеть истончение роговицы, складки десцеметовой оболочки, воспалительные клетки в передней камере или гипопион; в тяжёлых случаях — задние синехии и гифему.
- Ультразвуковое исследование глазного яблока помогает исключить патологию сетчатки и зрительного нерва.
Дифференциальная диагностика
- Конъюнктивит;
- Эрозия роговицы;
- Неязвенный кератит;
- Инородное тело роговицы;
- Экспозиционный кератит;
- Приступ глаукомы;
- Ожог роговицы;
- Атопический кератоконъюнктивит;
- Розацеа кератит;
- Эписклерит;
- Склерит;
- Передний увеит[5].
Лечение
Медикаментозное лечение
Используют противомикробные препараты, глюкокортикоиды и цитостатики в глазных каплях. Иногда дополнительно назначают те же препараты в глазных мазях. Пероральный приём антибиотиков тетрациклинового ряда и N-ацетилцистеина показан для предотвращения истончения роговицы. Покрытие язвы амниотической мембраной применяют, чтобы уменьшить воспаление и стабилизировать поверхность глаза. Это позволяет избежать срочной кератопластики и улучшить прогноз плановой кератопластики[11].
Прогноз
Точных данных о прогнозе нет. Исходы зависят от этиологии, размера и локализации язвы, иммунного и социально-экономический статуса пациента. В целом при поверхностных язвах прогноз более благоприятный, чем при глубоких[5].
Диспансерное наблюдение
Больных наблюдают офтальмолог и ревматолог. Длительность наблюдения и частоту визитов устанавливают индивидуально.
Профилактика
Своевременное лечение болезней роговицы и век. Профилактическое назначение глазных мазей с антибиотиками при ссадинах роговицы[11].
Примечания
Литература
Журова С. Г., Бржеский В. В., Калинина И. В., Ефимова Е. Л. Лечение язвы роговицы ксеротической этиологии // РМЖ. Клиническая офтальмология. — 2010. — № 2.
