Отслойка хориоидеи

Экспертиза РАН

Проведена экспертиза
Российской академией наук

Подробнее

Экспертиза РАН

Проведена экспертиза
Российской академией наук

Подробнее

Отслойка хориоидеи
МКБ-11	9B64
МКБ-10	H31.4

Отслойка хориоиде́и (отслойка сосу́дистой оболо́чки, цилиохориоида́льная отслойка, хориоида́льный вы́пот) — отделение сосудистой оболочки глазного яблока от склеры. Частые причины: хирургические вмешательства по поводу глаукомы, катаракты или отслойки сетчатки, травмы глазного яблока, увеиты. Отслойки развиваются после 88 % антиглаукомных операций, а общая распространённость достигает 6 %. В лечении используют глюкокортикоиды, циклоплегические препараты и хирургические вмешательства. Прогноз зависит от вида и длительности отслойки.

Классификация

По времени возникновения после операции:

• ранняя — в первые 2 сут,
• отсроченная — на 3-10 сут,
• поздняя — после 10 сут.

По содержимому субхориоидального пространства:

• транссудативная,
• экссудативная,
• геморрагическая,
• смешанная.

По результатам офтальмоскопии:

• циркулярная — в зоне цилиарной мышцы и периферической части хориоидеи;
• пузыревидная — в форме пузырей, выступающих в полость глазного яблока;
• плоская — расположены на периферии, обычно в нижней полусфере.

Этиология

Ятрогенные причины:

• приём препаратов, снижающих ВГД;
• глазные операции по поводу катаракты, глаукомы, отслойки сетчатки, сахарного диабета (панретинальная фотокоагуляция).

Травмы глазного яблока:

• контузии,
• проникающие ранения.

Воспаления

• эписклериты,
• склериты,
• увеиты,
• парспланит,
• неспецифические васкулиты,
• узелковый периартериит,
• ревматоидный артрит,
• субконъюнктивальный абсцесс.

Сосудистые причины:

• проба Вальсальвы,
• каротидно-кавернозное соустье,
• дуральная фистула в кавернозном синусе,
• артериальная гипертензия,
• эклампсия,
• гипопротеинемия.

Онкологические причины:

• хориоидальная карцинома,
• лейкемия,
• множественная миелома.

Первичные склеропатии:

• нанофтальм,
• синдром увеальной эффузии,
• идиопатический хориоидальный выпот.

Патогенез

Консенсуса о патогенезе нет. Ряд авторов считают главными факторами воспаление, сосудистую реакцию и избыточную фильтрацию внутриглазной жидкости вследствие несостоятельности хирургического разреза. В раннем послеоперационном периоде главным механизмом может быть нарушенное равновесие ВГД. В норме в полости глазного яблока давление на 5 мм рт. ст. выше, чем в субхориоидальном пространстве. За счёт онкотического давления плазмы крови увеальная жидкость всасывается в сосудистую сеть цилиарного тела и хориоидеи. При резком снижении давления жидкость в передней камере замещается влагой задней камеры. Иридохрусталиковая диафрагма смещается вперёд и натягивает хориоидею. Давление в субхориоидальном пространстве повышается, и пространство расширяется. Гипотония глаза, вызванная его декомпрессией, приводит к расширению увеальных капилляров и повышению их проницаемости для белка, вследствие чего онкотическое давление плазмы крови и увеальной жидкости уравновешиваются. При резком снижении экстравазального гидростатического давления при неизменном онкотическом давлении усиливается транссудация плазмы крови из капилляров в межтканевое пространство. Происходит активация свободнорадикального окисления, увеличивается концентрация оксида азота. В патогенезе выделяют 2 этапа. На 1 этапе резкое снижение ВГД и ригидность оболочек глаза приводят к давлению на хориоидею. Такая отслойка разрешается, если рану удаётся герметизировать. На 2 этапе гипотония продолжается долго, и отслойка становится стойкой.

Один из механизмов геморрагической отслойки обусловлен трансмуральным давлением — разницей между давлением крови в сосудах (25-30 мм рт. ст.) и давлением жидкости в полости глаза (16-20 мм рт. ст.). При снижении давления в полости глазного яблока повышается давление на сосудистую стенку изнутри за счёт увеличения кровотока в артериях глаза. Неадекватная анестезия, длительная операция, высокое артериальное давление повышают трансмуральное давление и стенки капилляров разрываются. Есть теория «вакуум-синдрома», в соответствии с которой отслойка развивается за счёт деформации глазного яблока. Кроме того, выделяют 2 механизма отслойки цилиарного тела: анастомоз между передней камерой и субхориоидальным пространством; увеличение проницаемости сосудистой стенки и скопление транссудата в субхориоидальном пространстве.

Эпидемиология

Отслойка хориоидеи — самое частое осложнение глаукомных операций. Вероятность достигает 88 %. Большинство отслоек (77 %) возникают на 2-3 сут после операции, 13 % — на 4-5 сут, 5 % — на 6-7 сут, 2 % — на 9-11 сут. Частота развития напрямую зависит от перепада ВГД во время операции: при градиенте менее 20 мм рт. ст. отслойка развивается у 25,7 % прооперированных пациентов, при 21 мм рт. ст. или более — у 31,4 %. При разнице ВГД более 20 мм рт. ст. обычно требуется хирургическое лечение. Общая распространённость 0,05-6 %. Встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Геморрагические отслойки чаще возникают у пожилых пациентов.

Диагностика

Клиническая картина

Экссудативная отслойка обычно безболезненна и сопровождается снижением остроты зрения. Послеоперационные геморрагические отслойки проявляются внезапной потерей зрения и мучительной пульсирующей болью в глазу. Отслойка может произойти во время или вскоре после манёвра Вальсальвы, натуживании при дефекации, кашле или чихании.

Лабораторные исследования

Не применяют.

Инструментальные исследования

Биомикроскопия. В ходе осмотра обнаруживают мелкую переднюю камеру. Возможен контакт радужной оболочки с роговицей, развитие отёка роговицы и буллёзной кератопатии.

Офтальмоскопия. Определяется куполообразное выпячивание глазного дна. При длительной гипотонии глаза развивается гипотоническая макулопатия, застойный диск зрительного нерва, оптическая нейропатия. Отслойка на фоне вялотекущего увеита может сопровождаться отслойкой сетчатки и субатрофией глазного яблока.

Офтальмотонометрия. Внутриглазное давление понижено.

Ультразвуковое исследование. Отслойка хориоидеи выглядит как пузыри с плотной стенкой, прикреплённые к склере.

Дифференциальная диагностика

• Отслойка сетчатки
• Меланома хориоидеи
• Глаукома
• Метастатическая опухоль

• Тракционная отслойка сетчатки

Осложнения

• Гипотоническая макулопатия
• Катаракта
• Глаукома
• Отслойка сетчатки
• Атрофия зрительного нерва

Лечение

Для лечения используют переоральные глюкокортикоиды, глазные капли с глюкокортикоидами и циклоплегическими средствами. Если медикаментозное лечение неэффективно, то выполняют хирургическое вмешательство — ушивание склерального лоскута, дренирование области отслойки через склеротомическое отверстие. В случае геморрагической отслойки многие хирурги предпочитают выждать 10-14 дней, пока не рассосётся сгусток крови — это облегчает дренирование. Срочная операция показана, если радужка или хрусталик касаются роговицы.

Прогноз

Частота помутнений хрусталика после отслойки хориоидеи 2-15 %. Острота зрения 70 % больных геморрагической отслойкой падает до движения руки или хуже.

Диспансерное наблюдение

Частоту наблюдения и объём исследований подбирают индивидуально.

Профилактика

Пациентам с системными заболеваниями перед операцией назначают глюкокортикоиды, чтобы снизить активность послеоперационного воспаления, больным артериальной гипертензией проводят гипотензивную терапию. В ходе операции делают малые дозированные разрезы, чтобы ВГД снижалось постепенно, а давление в камерах глаза успевало выравниваться. Большое внимание уделяют ушиванию операционной раны, не допуская избыточной фильтрации.

Примечания