Аметропия

По этиологии:

• первичные — врождённые или приобретённые аметропии, не связанные с другими заболеваниями;
• вторичные — аметропии, возникшие на фоне патологических изменений оптических сред глаза.

По отношению преломляющей силы к переднезадней оси глаза:

• миопия,
• гиперметропия,
• астигматизм,
• анизометропия.

Глаз считается близоруким или миопическим, если параллельный пучок света, отражённый от предметов, фокусируется перед сетчаткой. Если лучи сходятся за сетчаткой, то говорят о дальнозоркости или гиперметропии. Астигматизм обусловлен различной фокусировкой лучей в перпендикулярных плоскостях. Разница в преломляющей силе между глазами называется анизометропией^[1].

Первичные аметропии возникают в результате врождённых особенностей или нарушений строения глазного яблока (короткая или длинная переднезадняя ось, нарушение сферичности, колобома), роговицы (микрокорнеа, мегалокорнеа, кератоконус, кератоглобус) или хрусталика (лентиконус, лентиглобус). Дети имеют повышенный риск развития миопии в школе, если до школы они рано начинают читать, мало гуляют на улице. Кроме того, миопия развивается у детей и молодых взрослых, испытывающих повышенную нагрузку на зрение^{[3][4][5][6][7]}.

Вторичные нарушения рефракции развиваются после травм, ожогов, воспалений век и роговицы; на фоне дистрофий роговицы, отёков сетчатки, заболеваний хрусталика, опухолей глазного яблока и орбиты; после глазных операций^[1][5][6][7].

Рефракция меняется с возрастом. В среднем дети рождаются с гиперметропией 3 дптр. В течение первого года жизни гиперметропия уменьшается в среднем до 1 дптр. Это происходит за счёт изменения преломляющей силы роговицы и хрусталика. Менее чем у 5 % детей гиперметропия превышает 3 дптр при рождении и остаётся на том же уровне через год. Миопия усиливается в среднем по 0,5 дптр в год в возрасте 6-12 лет^[2].

Астигматизм — обычно врождённое состояние. Он обусловлен неравномерной кривизной передней и задней поверхностей роговицы, хрусталика или заднего полюса глаза. Приобретённый астигматизм связан с неравномерным ростом глаза или с изменением взаимоотношений оптических элементов глаза, вторичный — с дислокацией хрусталика, рубцами и дегенерациями роговицы^[8].

По данным Всемирной организации здравоохранения, аномалии рефракции являются причиной нарушений зрения 12 млн детей и причиной слепоты 1,4 млн детей в мире^[9].

Распространённость миопии в США и Европе 25 %, в странах Юго-Восточной Азии — 74-84 %. В Таджикистане у 65 % школьников обнаруживаются нарушения рефракции, из них в 57 % случаев — миопия, в 27 — гиперметропия и 16 % — астигматизм^[10]. К 2050 году ожидается увеличение количества близоруких в мире до 5 млрд человек^[11].

В России аномалии рефракции встречаются у 58,7 % школьников в возрасте 11-15 лет^[12]. Распространённость миопии среди школьников вырастает 13,6 % в 1 классе до 40 % в 11 классе. За годы обучения миопия усиливается в среднем на 0,61 диоптрий^[13]. Распространённость миопии студентов со средним возрастом 20 лет — 29,5 %^[11].

Распространённость гиперметропии среди детей 34-66 %^[14], среди людей европеоидной расы в возрасте 40 лет примерно 20 %, среди лиц в возрасте 70 и 80 лет — примерно 60 %^[2].

Распространённость астигматизма более 0,5 дптр составляет 32,2-68 %, более 1,0 дптр — 15,6-22,5 %, более 2,0 дптр — 4,2-5,4 %, более 3,0 дптр — 1,6 %^[8].

Аметропии слабой и средней степени можно отличить по специфическим жалобам: пациенты с миопией плохо видят вдаль, с гиперметропией — вблизи, с астигматизмом жалуются на диплопию и снижение зрения одновременно. Аметропии высокой степени вызывают схожие жалобы — пациенты плохо видят на всех расстояниях.

Диагностический алгоритм включает

• проверку остроты зрения;
• определение величины аметропии с помощью автоматической рефрактометрии или ретиноскопии в условиях работающей аккомодации;
• субъективное определение рефракции;
• оценку работы глазодвигательных мышц, бинокулярных функций и аккомодации с коррекцией и без коррекции аметропии;
• осмотр поверхности глаза, хрусталика, стекловидного тела и глазного дна.

Детям, а в сложных случаях и взрослым, рефракцию измеряют и в условиях циклоплегии, проводят ультразвуковую или оптическую биометрию, кератотопографию^[15].

Диагностика у детей бывает сложной — гиперметропия, астигматизм и спазм аккомодации часто проявляются как миопия — поэтому истинный вид аметропии устанавливают после исследования циклоплегической рефракции.

У взрослых миопию следует дифференцировать с избыточной аккомодацией, катарактой, отёком роговицы^[7]; гиперметропию — с пресбиопией, катарактой, гипогликемией, отёком сетчатки, опухолью глазного дна или орбиты^[6]; астигматизм — с катарактой, смещением хрусталика или дистрофией роговицы^[5].

• Нарушения бинокулярного зрения
• Амблиопия
• Косоглазие^[14]
• Нарушения цветовосприятия^[11]
• Расстройства внимания^[16]

У пациентов с миопией высокой степени чаще развиваются периферические дегенерации сетчатки, отслойки сетчатки, катаракта, глаукома и хориоидальная неоваскуляризация. Пациенты с гиперметропией имеют повышенный риск развития первичной закрытоугольной глаукомы, диабетической ретинопатии^[2].

Лечение заключается в оптической (очки и контактные линзы) или хирургической коррекции аметропии. При близорукости назначают отрицательные очковые и контактные линзы, при дальнозоркости — положительные, при астигматизме — цилиндрические (торические). Оптическая коррекция может быть монофокальной и мультифокальной. Монофокальная позволяет исправить зрение для одного расстояния. Её обычно назначают пациентам с хорошей аккомодацией и вергенцией. При сочетании аметропии с бинокулярными или аккомодационными нарушениями рекомендуют мультифокальную коррекцию. Коррекцию подбирают так, чтобы пациенты получили максимально возможную остроту зрения и зрительный комфорт. Хирургическую коррекцию осуществляют лазерными методами и заменой хрусталиков^[2].

Благоприятный. Своевременная оптимальная коррекция позволяет предупредить развитие осложнений^[8].

Детей с осложнениями аметропии наблюдают каждые 3 месяца, без осложнений — каждые 6 месяцев. Взрослых осматривают каждые 6-24 месяца^[8].

Профилактика гиперметропии, анизометропии и астигматизма не разработана. Профилактика возникновения миопии заключается в повышении времени, проведённого на открытом воздухе. Для профилактики прогрессирования миопии используют глазные капли атропина сульфата в низких концентрациях, ортокератологические контактные линзы, мультифокальные очки и очки с периферическим миопическим дефокусом^[17].