Ответ на вопрос
Птеригиум
Птери́гиум (крыловидная плева; от др.-греч. πτερύγιον (pterygion) — крылышко; πτερόν (pteron) — крыло) — это глазная патология, характеризующаяся патологическим нарастанием фиброваскулярной ткани конъюнктивы на поверхность роговицы с формированием треугольной складки, вершина которой направлена к центру роговицы. Обычно нарост начинается со стороны носа. Птеригиум чаще встречается в южных областях с сухим пыльным климатом. В качестве предупреждающей меры рекомендуется ношение защитных очков. Лечение: искусственные слёзы, глюкокортикоиды, антибиотики; при частых воспалениях, росте к центру роговицы или снижении зрения — хирургическое удаление под местным обезболиванием.
Историческая справка
Первые описания и хирургическое лечение
Одним из первых хирургическое лечение птеригиума описал древнеримский врач Цельс в 25 году н. э. Его метод заключался в следующем: иглу с нитью проводили под птеригиумом, после чего пилящими движениями отслаивали патологическую ткань от роговицы и удаляли. Несмотря на новаторский для своего времени подход, этот метод имел существенные недостатки:
- Высокая болезненность процедуры;
- Отсутствие значимого улучшения остроты зрения;
- Высокий риск рецидивов.
Позднее, на основе методики Цельса, были разработаны более совершенные хирургические техники, которые легли в основу современной офтальмохирургии птеригиума[2].
Эволюция представлений об этиологии
Долгое время считалось, что основными этиологическими факторами птеригиума являются хроническое воспаление глазной поверхности, вызванное воздействием пыли и солнечного света. Однако клинические наблюдения показали, что данная гипотеза не объясняет всех особенностей заболевания.
Важным аргументом, опровергающим ведущую роль запылённости, стала высокая распространённость птеригиума среди моряков — профессиональной группы, для которой воздействие пыли не является характерным фактором. Это указывало на то, что главенствующую роль в патогенезе играет именно высокая инсоляция (ультрафиолетовое облучение), а не механическое раздражение пылевыми частицам[2].
Современные представления: роль анатомии и феномена фокусировки
Важный прорыв в понимании механизмов развития птеригиума произошёл в 1991 году, когда M. Coroneo открыл феномен периферийной фокусировки света. Было установлено, что уникальное строение и положение глазного яблока у человека создают условия, при которых у некоторых пациентов свет, проходящий через роговицу, фокусируется в области внутреннего (назального) лимба. Это приводит к локальному усилению воздействия ультрафиолетового излучения на ткани лимбальной зоны, что и объясняет:
- Преимущественное возникновение птеригиума с носовой стороны (медиального угла глаза);
- Высокую предрасположенность людей, длительно находящихся под воздействием интенсивного солнечного света.
Также было подтверждено, что птеригиум является патологией, характерной исключительно для человека и не встречающейся в естественных условиях у других биологических видов[2].
Классификация
В клинической практике используются две основные классификации птеригиума, которые дополняют друг друга и позволяют оценить как анатомическую распространённость процесса (классификация Титаренко), так и степень активности и прогноз течения заболевания (классификация Тана).
Классификация по Титаренко (по степени распространённости на роговице)
Данная классификация основана на оценке локализации головки птеригиума относительно анатомических ориентиров роговицы и коррелирует со степенью снижения остроты зрения. Применяется для определения тактики хирургического лечения и прогнозирования функциональных результатов.
- I степень — головка птеригиума располагается у лимба (начальная стадия); острота зрения не снижена.
- II степень — головка птеригиума находится на середине расстояния между лимбом и краем умеренно расширенного зрачка; острота зрения составляет 0,7 и выше.
- III степень — головка птеригиума достигает края умеренно расширенного зрачка; острота зрения снижается до 0,5–0,6.
- IV степень — головка птеригиума перекрывает центр зрачка; острота зрения составляет 0,4–0,2.
- V степень — головка птеригиума заходит за центр роговицы; острота зрения ниже 0,1[2].
Клиническое значение: классификация Титаренко позволяет объективно оценить необходимость хирургического вмешательства: при I–II степенях операция обычно выполняется по косметическим показаниям или при прогрессировании; при III–V степенях хирургическое лечение показано для восстановления зрения и предотвращения дальнейшего ухудшения.
Классификация по Тану (по степени активности и прозрачности)
Данная классификация отражает морфологические особенности птеригиума и позволяет оценить степень его воспалительной активности и склонность к прогрессированию. Основана на визуальной оценке прозрачности ткани и видимости эписклеральных сосудов.
- I степень (неактивная, атрофическая) — птеригиум прозрачный, тонкий, через него хорошо просматриваются эписклеральные сосуды. Склонность к прогрессированию минимальна, риск рецидива после хирургического удаления низкий.
- II степень (активная) — птеригиум полупрозрачный, выступающий над поверхностью роговицы, эписклеральные сосуды просматриваются частично. Умеренный риск прогрессирования и рецидивирования.
- III степень (высокоактивная, мясистая) — птеригиум мутный, плотный, непрозрачный («мясистый»), эписклеральные сосуды не видны. Характеризуется высокой склонностью к прогрессированию, выраженной васкуляризацией и значительным риском рецидива после хирургического лечения[2].
Клиническое значение: классификация Тана помогает определить прогноз заболевания и выбрать оптимальную хирургическую тактику. При II–III степенях рекомендуется более агрессивное хирургическое лечение с обязательным применением антипролиферативных методик (например, интраоперационное применение митомицина С или 5-фторурацила) для снижения риска рецидива.
Классификация по течению
По характеру течения птеригиум подразделяют на две формы[2]:
- Стационарный птеригиум — не прогрессирует в течение длительного времени, не вызывает значительного снижения остроты зрения и дискомфорта. Часто соответствует I степени по Титаренко и I степени по Тану[3].
- Прогрессирующий птеригиум — характеризуется постоянным или периодическим ростом головки в сторону центра роговицы, сопровождается ухудшением зрения, ощущением инородного тела, гиперемией конъюнктивы. Чаще соответствует II–III степени по Тану и III–V степени по Титаренко.
| Степень по Титаренко | Степень по Тану | Течение | Рекомендации |
|---|---|---|---|
| I–II | I (неактивная) | Стационарное | Динамическое наблюдение; операция по желанию пациента (косметическая) |
| I–II | II–III (активная/высокоактивная) | Прогрессирующее | Хирургическое лечение с антипролиферативной профилактикой рецидива |
| III–V | Любая | Любое | Хирургическое лечение обязательно; высокий риск рецидива, требуется тщательный послеоперационный мониторинг |
Этиология
Причина окончательно не установлена, поэтому птеригиум считают многофакторным заболеванием. Однако признана ведущая роль ультрафиолетового излучения в патогенезе. Предполагают, что излучение вызывает мутации гена р53, сдерживающего рост клеток. Некоторые исследователи считают, что птеригиум может развиваться из пингвекулы и гиалинизированных узелков, а также имеет связь с вирусом папилломы человека. Факторы риска: повышенный уровень пыли, работа на открытом воздухе более 4—5 часов в день (сельское хозяйство, строительство, охота, рыболовство)[2][4].
Патогенез
Под действием ультрафиолета в конъюнктиве образуются свободные радикалы, которые повреждают ДНК. Запускаются дегенеративные и пролиферативные процессы. К дегенеративным относятся деградация Боуменовой и базальной мембраны, эластоидная и гиалиновая дистрофия, к пролиферативным — гиперплазия эпителия и частые рецидивы после удаления[5].
Гистологически птеригиум состоит из гипертрофированной субконъюнктивальной соединительной ткани с большим количеством фибробластов и новообразованных кровеносных сосудов, врастающих в роговицу. Повреждаются коллагеновые и эластические волокна. Между волокнами образуются расширения, заполненные кровью и фибриноидом. Повышается проницаемость стенок кровеносных сосудов, в просвете склеиваются эритроциты. Это приводит к гипоксии и нарушению метаболизма тканей[2].
Эпидемиология
Распространённость в мире 0,7—31 %, выше среди людей старше 40 лет. Самая высокая заболеваемость наблюдается в возрасте 20—40 лет среди моряков, рыбаков и сёрферов. В теплом сухом климате, особенно в приэкваториальной зоне, птеригиум встречается чаще, чем в умеренном климате. В экваториальных странах распространённость достигает 22 %, в северных и южных широтах — обычно не превышает 2 %[2][6].
Диагностика
Диагноз ставят на основании офтальмологического осмотра. Птеригиум имеет характерный вид треугольной плёнки с растянутыми кровеносными сосудами. Основание птеригиума обращено к лимбу, головка — к центру роговицы. На начальных стадиях птеригиум вызывает только косметический дефект. По мере разрастания ткани появляются ощущение инородного тела, раздражение, зуд, слезотечение, астигматизм, снижение остроты зрения. Разрастание птеригиума более чем на 3,5 мм от края роговицы приводит к развитию астигматизма силой в 1 дптр и более[2].
При дифференциальной диагностике птеригиума от плоскоклеточной неоплазии глазной поверхности применяют оптическую когерентную томографию. Кератотопография помогает оценить выраженность астигматизма, запланировать фототерапевтическую кератэктомию, чтобы устранить помутнение роговицы[7].
Дифференциальная диагностика
- Псевдоптеригиум;
- Плоскоклеточная неоплазия глазной поверхности;
- Поверхностный краевой кератит Фукса;
- Лимбальный дермоид;
- Дефицит лимбальных стволовых клеток;
- Нейротрофический кератит;
- Паннус;
- Синдром Стивенса — Джонсона;
- Симблефарон;
- Краевая дегенерация Терриена[2][7].
Осложнения
- Рецидив;
- Помутнение роговицы;
- Нерегулярный астигматизм[6].
Лечение и профилактика
На ранних стадиях птеригиума и при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству применяют консервативное лечение. Для уменьшения сухости, раздражения и ощущения инородного тела используют препараты искусственной слезы и другие слезозаменители. При выраженном воспалении офтальмолог может назначить короткий курс местных глюкокортикоидов. Антибиотики применяют только при наличии сопутствующей бактериальной инфекции или по специальным послеоперационным показаниям; они не устраняют сам птеригиум. Сосудосуживающие капли могут временно уменьшать покраснение, но не влияют на рост патологической ткани.
Хирургическое удаление проводят при прогрессирующем росте птеригиума, угрозе распространения на оптическую зону роговицы, снижении зрения или развитии индуцированного астигматизма, ограничении движений глазного яблока, стойком воспалении и выраженных субъективных симптомах[8]. В отдельных случаях показанием могут быть существенные косметические жалобы.
Основным современным методом считается иссечение птеригиума с последующей фиксацией конъюнктивального аутотрансплантата. В качестве альтернативы, особенно при обширном дефекте конъюнктивы или недостатке донорской ткани, может использоваться трансплантация амниотической мембраны. Конъюнктивальный аутотрансплантат обычно обеспечивает меньшую частоту рецидивов, чем оставление склерального ложа открытым[9].
Первичная профилактика заключается в защите глаза от ультрафиолетового излучения[7].
Для профилактики рецидива у пациентов с повышенным риском, особенно при рецидивирующем птеригиуме, в качестве адъювантной терапии могут применяться антиметаболиты — митомицин C и 5-фторурацил. Митомицин C обычно используют во время операции, а 5-фторурацил может применяться также в виде послеоперационных инъекций в отдельных случаях. Эти препараты способны снижать вероятность рецидива, но могут вызывать тяжёлые осложнения, поэтому их применение требует строгого отбора пациентов и наблюдения офтальмолога[10].
Эффективность других лекарственных методов профилактики рецидивов изучена недостаточно. Данные об использовании анти-VEGF-препаратов противоречивы, а общепринятых рекомендаций по их применению в качестве самостоятельного лечения или стандартного адъюванта пока нет[11]. Противовирусные препараты не входят в стандартные схемы лечения птеригиума.
Прогноз
Диспансерное наблюдение
Пациентов наблюдают каждые 1—2 года, чтобы отслеживать динамику заболевания и вовремя определить показания к лечению[7].
Примечания
Ссылки
Медиафайлы по теме птеригий на РУВИКИ.Медиа
