Птеригиум

Ранее считалось, что солнечный свет и пыль приводят к хроническому воспалению глазной поверхности. Однако высокая распространённость птеригиума среди моряков, для которых нехарактерна запылённость, указывает на то, что высокая инсоляция играет главную роль в патогенезе^[2].

Хирургическое лечение птеригиума одним из первых описал Цельс в 25 году н. э. Иглу с нитью проводили под птеригиумом. Затем пилящими движениями отслаивали его от роговицы и удаляли. Метод был очень болезненным, высокого зрения пациенты не получали, а птеригиум часто рецидивировал. Позднее на основе этого метода разработали другие операции^[2].

Птеригиум растёт только у человека и обычно с носовой стороны. После того как M. Coroneo в 1991 году открыл феномен периферийной фокусировки света, заболевание стали объяснять уникальным строением и положением глазного яблока. У некоторых пациентов свет может фокусироваться в области внутреннего лимба, что усиливает воздействие ультрафиолетового излучения^[2].

• I степень — разрастание у лимба.
• II степень — головка птеригиума посередине между лимбом и краем умеренно расширенного зрачка, острота зрения 0,7 или выше.
• III степень — головка птеригиума у края умеренно расширенного зрачка, острота зрения 0,5-0,6.
• IV степень — головка в центре роговицы, острота зрения 0,4-0,2.
• V степень — головка птеригиума заходит за центр роговицы, острота зрения ниже 0,1^[2].

• I степень — птеригиум прозрачный, через него хорошо видны эписклеральные сосуды; склонность к прогрессированию минимальна.
• II степень (активная) — птеригиум полупрозрачный, выступающий, эписклеральные сосуды просматриваются частично.
• III степень (высокоактивная) — птеригиум мясистый, мутный, эписклеральные сосуды не видны^[2].

По течению выделяют стационарный и прогрессирующий птеригиум^[3].

Причина окончательно не установлена, поэтому птеригиум считают многофакторным заболеванием. Однако признана ведущая роль ультрафиолетового излучения в патогенезе. Предполагают, что излучение вызывает мутации гена р53, сдерживающего рост клеток. Некоторые исследователи считают, что птеригиум может развиваться из пингвекулы и гиалинизированных узелков, а также имеет связь с вирусом папилломы человека. Факторы риска: повышенный уровень пыли, работа на открытом воздухе более 4-5 часов в день (сельское хозяйство, строительство, охота, рыболовство)^[2][4].

Под действием ультрафиолета в конъюнктиве образуются свободные радикалы, которые повреждают ДНК. Запускаются дегенеративные и пролиферативные процессы. К дегенеративным относятся деградация Боуменовой и базальной мембраны, эластоидная и гиалиновая дистрофия, к пролиферативным — гиперплазия эпителия и частые рецидивы после удаления^[5].

Гистологически птеригиум состоит из гипертрофированной субконъюнктивальной соединительной ткани с большим количеством фибробластов и новообразованных кровеносных сосудов, врастающих в роговицу. Повреждаются коллагеновые и эластические волокна. Между волокнами образуются расширения, заполненные кровью и фибриноидом. Повышается проницаемость стенок кровеносных сосудов, в просвете склеиваются эритроциты. Это приводит к гипоксии и нарушению метаболизма тканей^[2].

Распространённость в мире 0,7-31 %, выше среди людей старше 40 лет. Самая высокая заболеваемость наблюдается в возрасте 20-40 лет среди моряков, рыбаков и сёрферов. В теплом сухом климате, особенно в приэкваториальной зоне, птеригиум встречается чаще, чем в умеренном климате. В экваториальных странах распространённость достигает 22 %, в северных и южных широтах — обычно не превышает 2 %^[2][6].

Диагноз ставят на основании офтальмологического осмотра. Птеригиум имеет характерный вид треугольной плёнки с растянутыми кровеносными сосудами. Основание птеригиума обращено к лимбу, головка — к центру роговицы. На начальных стадиях птеригиум вызывает только косметический дефект. По мере разрастания ткани появляются ощущение инородного тела, раздражение, зуд, слезотечение, астигматизм, снижение остроты зрения. Разрастание птеригиума более чем на 3,5 мм от края роговицы приводит к развитию астигматизма силой в 1 дптр и более^[2].

Для дифференциации птеригиума от плоскоклеточной неоплазии глазной поверхности применяют оптическую когерентную томографию. Кератотопография помогает оценить выраженность астигматизма, запланировать фототерапевтическую кератэктомию, чтобы устранить помутнение роговицы^[7].

• Псевдоптеригиум
• Плоскоклеточная неоплазия глазной поверхности

• Поверхностный краевой кератит Фукса
• Лимбальный дермоид
• Дефицит лимбальных стволовых клеток
• Нейротрофический кератит
• Паннус
• Синдром Стивенса — Джонсона
• Симблефарон
• Краевая дегенерация Терриена^[2][7]

• Рецидив
• Помутнение роговицы
• Нерегулярный астигматизм^[6]

Птеригиум удаляют хирургическими методами, когда он начинает доставлять дискомфорт или нарушать остроту зрения^[2]. В исследованиях противовирусных и anti-VEGF препаратов не удалось получить убедительных доказательств в замедлении прогрессирования птеригиума^[5]. Однако воспалённый птеригиум можно эффективно лечить антибиотиками, глюкокортикоидами и сосудосуживающими каплями, а выраженность сухости и дискомфорта снижают искусственными слезами^[7].

Частота рецидивов птеригиума после различных видов хирургического лечения составляет 4,75-89 % случаев^[2]. После операции остаётся астигматизм, но прогноз для зрения хороший, если птеригиум не затрагивает центр роговицы^[7].

Пациентов наблюдают каждые 1-2 года, чтобы отслеживать динамику заболевания и вовремя определить показания к лечению^[7].

Первичная профилактика заключается в защите глаза от ультрафиолетового излучения^[7]. Для профилактики рецидивов во время удаления птеригиума подшивают аутотрансплантаты конъюнктивы, аллотрансплантаты слизистой губы, твёрдой мозговой оболочки, почечной капсулы, амниотической мембраны; склеральное ложе птеригиума обрабатывают антиметаболитами (5-фторурацил, митомицин C) сразу после иссечения или в послеоперационном периоде^[2]. Эффективность медикаментозной профилактики рецидивов не доказана^[5].