Хронический простатит

В 1968 году американские урологи Э. В. Мирес и Т. А. Стэйми опубликовали статью о локализации инфекции при простатите и уретрите, перевернувшую представления о диагностике. На основании этого исследования Г. В. Драх и соавт. в 1978 году классифицировали простатит по результатам 4-стаканной пробы мочи на острый бактериальный, хронический бактериальный, хронический небактериальный простатит и простатодинию. Их классификацию урологи использовали около 20 лет. На рубеже XX и XXI веков Национальные институты здоровья Соединённых Штатов Америки и Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек модифицировали классификацию с учётом течения, симптомов и наличия бактериального возбудителя. Эта классификация стала самой распространённой в клинических рекомендациях и среди урологов^[2].

Классификация Национальных институтов здоровья Соединённых Штатов Америки и Национального института диабета, заболеваний органов пищеварения и почек^[2]:

• Категория I: острый бактериальный простатит.
• Категория II: хронический бактериальный простатит.
• Категория III: хронический абактериальный простатит:
  • IIIA: воспалительный синдром хронической тазовой боли;
  • IIIB: невоспалительный синдром хронической тазовой боли.
• Категория IV: асимптоматический хронический простатит.

Причины: воспаления мочевыводящих путей, кишечника, кариес, хронический тонзиллит, остеомиелит. Распространённые возбудители хронического бактериального простатита: кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палочка, морганелла, энтеробактерии, серрация, энтерококки, стафилококки, стрептококки, неклостридиальные анаэробы^[2].

Факторы риска: особенности строения простаты (разветвлённые слепые дольки, плотная капсула, открытые выводные протоки, слабое кровоснабжение простаты, сообщение вен простаты с тазовыми венами), неврологические болезни, нарушения мочеиспускания, андрогенная недостаточность, гиподинамия, злоупотребление алкоголем и острой пищей, нерегулярная половая жизнь, сексуальные эксцессы, длительное половое воздержание^[2].

Возбудители инфекции проникают в простату восходящим путём по мочеиспускательному каналу при уретрите; нисходящим путём — при нефрите или цистите; лимфогенным путём — при воспалениях тазовых органов или гематогенным путём — из очагов хронической инфекции^[2].

Патогенез абактериального простатита объясняют тремя теориями:

1. Сохранение возбудителей под слизистым слоем простаты, который препятствует действию антибиотиков.
2. Повреждение железы мочой на фоне нарушенной координации мускулатуры мочевого пузыря и уретрального сфинктера. Если во время мочеиспускания сокращается сфинктер, то моча поступает в протоки простаты, повреждает железистый эпителий и приводит к асептическому воспалению.
3. Аутоиммунное воспаление^[2].

Распространённость хронического простатита в мире 30—75 %, в России — 35 % среди мужчин младше 40 лет. Возбудителей инфекции в ходе первичного обследования выявляют менее чем в 10 % случаев. Кишечная палочка вызывает 80 % случаев^[2]. Распространённость асимптоматического простатита оценивают в 6—44 %^[5].

Бессимптомный простатит выявляют случайно^[6][7]. Симптомные формы проявляются:

• болью или дискомфортом в промежности, яичках, головке полового члена без связи с мочеиспусканием, ниже пояса, в области лобка, мочевого пузыря, в паху;
• болью или жжением во время мочеиспускания;
• болью или дискомфортом во время или после семяизвержения (оргазма);
• ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания;
• учащённое мочеиспускание (чаще чем через каждые 2 часа)^[8].

Кроме того, дизурия проявляется длительной подготовкой к мочеиспусканию (более 15 секунд), медленным опорожнением мочевого пузыря, вялой струёй мочи, необходимостью натуживаться для ускорения опорожнения, ночным мочеиспускание более 1 раза, невозможностью долго терпеть при появлении позыва на мочеиспускание, недержанием мочи^[9].

Симптомы длятся 3 месяца или более^[10], могут быть незначительными, умеренными или выраженными настолько, что мешают заниматься повседневными делами. Для оценки выраженности симптомов используют Индекс симптомов хронического простатита, разработанный Национальными институтами здоровья Соединённых Штатов Америки (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index)^[4].

При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа может быть слегка болезненной, анальный сфинктер — напряжён^[10].

Для оценки общего состояния пациентов и дифференциальной диагностики выполняют^[10]:

• клинический и фракционный анализы мочи;
• биохимический анализ крови — исследуют концентрации электролитов, креатинина и азота мочевины;
• микробиологическое исследование секрета предстательной железы;
• микробиологическое исследование мочи — хронический бактериальный простатит диагностируют, если в секрете предстательной железы и простатической порции мочи обнаруживаются одинаковые бактерии и колониеобразующих единиц в них в 10 раз больше, чем в уретральной порции мочи.

Выполняют:

• трансабдоминальное ультразвуковое исследование мочевого пузыря — проводят для оценки объёма остаточной мочи у больных с дизурией;
• трансректальное ультразвуковое исследование простаты — характерны утолщение капсулы железы и простатические камни; в периуретральной области возможет гипоэхогенный ореол, неоднородная эхогенность, увеличение и утолщение перегородок семенных пузырьков; метод ненадёжный, показан при подозрении на абсцесс предстательной железы;
• компьютерную томографию — при подозрении на опухоль^[10];
• урофлоуметрию и урофлоуметрический мониторинг — снижается объёмная скорость тока мочи, повышается длительность мочеиспускания^[11].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать^[3]:

• острый простатит;
• рак предстательной железы;
• мочекаменная болезнь;
• рак мочевого пузыря;
• рак уретры;
• цистит;
• миалгия;
• абсцесс предстательной железы;
• пудендальная невралгия;
• инфекции, передающиеся половым путём.

Могут развиться:

• бесплодие;
• депрессия^[3];
• эпидидимит;
• абсцесс предстательной железы;
• сепсис;
• цистит;
• пиелонефрит;
• острая задержка мочи^[10].

Асимптоматический хронический простатит не требует лечения^[10][12]. Снизить интенсивность боли, облегчить дизурию и повысить качество жизни помогают^[4]:

• диета, богатая растительной пищей;
• отказ от острой пищи, кофе, чая, алкогольных напитков, полуфабрикатов;
• аэробные физические упражнения;
• психотерапия, методы релаксации и управления стрессом;
• экстракорпоральная ударно-волновая терапия;
• чрескожная электростимуляция нервов;
• акупунктура.

Больным симптоматическим хроническим простатитом назначают альфа-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты. При подтверждении бактериальной инфекции назначают антибиотики^[3][13]. При сочетании простатита с доброкачественной гиперплазией простаты назначают препараты 5-альфа-редуктазы, при сочетании с эректильной дисфункцией — ингибиторы фосфодиэстеразы 5, при нейропатической боли — трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или габапентиноиды. Применяют фитопрепараты: экстракты серенои, пыльцы ржи, пшеницы, тимофеевки луговой, кверцетин^[4].

Элиминация возбудителя достижима в 70 % случаев, но симптомы могут остаться^[3].

Больных наблюдают урологи. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально. Пациентам рекомендуют самостоятельно оценивать состояние по Индексу симптомов хронического простатита^[14].

Для профилактики хронического простатита рекомендуют^[11]:

• регулярную физическую активность;
• здоровое питание;
• профилактику запоров;
• регулярную половую жизнь.