Рецидивирующий бронхит

Ведущими этиологическими факторами рецидивирующего бронхита являются инфекционные: преимущественно вирусные, реже вирусно-бактериальные и бактериальные инфекции. Среди вирусов эпизоды рецидивирующего бронхита чаще вызывают респираторно-синцитиальные вирусы и аденовирусы, реже вирусы гриппа и парагриппа, коронавирусы, энтеровирусы и др. Из бактериальных возбудителей преобладают пневмококк и гемофильная палочка, а также атипичная микрофлора (микоплазмы, хламидии, легионеллы), реже грибы и простейшие. Дети с атопическим фенотипом бронхообструктивного синдрома генетически предрасположены к персистирующему течению некоторых вирусных инфекций^[1][6].

Провоцировать развитие рецидивирующего бронхита могут факторы окружающей среды: неблагоприятная экологическая обстановка (в том числе в месте проживания), пассивное курение, пребывание в местах массового скопления людей в закрытых помещениях. К предрасполагающим факторам у детей относят наследственно-генетические факторы, возрастные особенности развития дыхательной системы (узкие воздухоносные пути, гидрофильность и рыхлость слизистой оболочки бронхов, склонность к развитию отёка слизистой оболочки бронхиального дерева и гиперсекреции слизи на фоне воспаления) и грудной клетки, особенности локального иммунитета, социальные факторы (раннее посещение детских дошкольных учреждений), отягощённый перинатальный и аллергологический анамнез, наличие сопутствующих заболевания ЛОР-органов и очагов хронической инфекции, тимомегалия^{[2][3][4][6][8]}.

В основе патогенеза рецидивирующего бронхита лежит повреждение и повышение проницаемости мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, повышение чувствительности к воздействию аллергенов и токсических веществ, нарушение вентиляционной и дренажной функции бронхов. Система цитокинов запускает каскад биохимических реакций, выброс медиаторов и миграцию клеток в очаг воспаления, предрасполагая к развитию бронхиальной обструкции и суперинфекции. Развивается отёк слизистой оболочки бронхов, повышенная секреция слизи, нарушается мукоцилиарный клиренс. Нарушение дренажной функции бронхов может способствовать колонизации и росту патогенной микрофлоры^[1][2][4][6].

В развитии рецидивирующего бронхита важную роль может играть наличие дисплазии соединительной ткани. Некоторые заболевания соединительной ткани (синдром Марфана и Элерса-Данло) характеризуются деформацией грудной клетки и нарушением лёгочной архитектоники, которые приводят к сдавлению бронхов и лёгочной ткани, структурно-функциональным изменениям дыхательной мускулатуры, уменьшению функционирующей лёгочной паренхимы и нарушению вентиляционной функции^[1][4].

Распространённость рецидивирующего бронхита у детей составляет 16,4 случаев на 1000 детей. Рецидивирующий бронхит чаще встречается у детей дошкольного возраста (75-100 человек на 1000 детей), в регионах с неблагоприятной экологической обстановкой эти показатели в несколько раз выше (до 250 случаев на 1000 детей)^[1][5][6].

Клинические симптомы рецидивирующего бронхита схожи с клинической картиной острого бронхита и включают лихорадку (чаще субфебрильную, реже фебрильную), кашель и сопутствующие симптомы поражения верхних дыхательных путей. Кашель появляется на 2-3-й день заболевания, сначала сухой (непродуктивный), затем влажный (продуктивный), у детей раннего возраста кашель может сопровождаться рвотой. При аускультации в лёгких выслушивают рассеянные сухие и/или разнокалиберные влажные хрипы, которых становится меньше после откашливания. Бронхит вирусной этиологии может протекать с синдромом бронхиальной обструкции (обструктивный бронхит), проявляющимся экспираторной одышкой, удлинением выдоха, сухими свистящими хрипами. Возможно участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, снижение сатурации (насыщения крови кислородом)^[1][7].

К диагностическим критериям рецидивирующего бронхита относят повторные эпизоды острого бронхита с частотой 2—3 раза в год и чаще, возникающие на фоне острых респираторных инфекций. Вероятность заболевания выше у детей дошкольного возраста, при продолжении эпизодов острого бронхита у детей более старшего возраста необходимо исключить другие заболевания бронхолёгочной системы. Диагноз выставляют на основе клинико-анамнестических данных и результатов осмотра (оценки динамики симптомов, характера кашля, частоты дыхания, наличия признаков дыхательной недостаточности; перкуссии и аускультации), при необходимости проводят лабораторные и инструментальные исследования^[6][7].

При наличии клинических признаков дыхательной недостаточности с целью контроля уровня сатурации рекомендовано проведение пульсоксиметрии. При фебрильной лихорадке, синдроме интоксикации, признаках дыхательной недостаточности и подозрении на бактериальную инфекцию необходимо провести лабораторные исследования: общий (клинический) анализ крови и определение уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови^[7].

Рентгенографию органов грудной клетки проводят с целью исключения или подтверждения пневмонии при наличии соответствующих симптомов. На рентгенограммах пациентов с рецидивирующим бронхитом отмечают усиление и изменение лёгочного рисунка при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в лёгких^[2].

В большинстве случаев рецидивирующего бронхита нет показаний для проведения этиологической диагностики. Для определения возбудителя острого эпизода заболевания могут быть использованы экспресс-тесты на вирусные инфекции. При повторных эпизодах затяжного бактериального бронхита рекомендовано микробиологическое исследование мокроты и/или жидкости бронхоальвеолярного лаважа для выявления бактериального патогена и определения чувствительности к антибиотикам. При повторных эпизодах бронхиальной обструкции в периоде ремиссии рекомендуют исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с использованием методов спирометрии^[7].

Дифференциальную диагностику рецидивирующего бронхита проводят с хроническим бронхитом, облитерирующим бронхиолитом, бронхиальной астмой, аспирационным синдромом, врождёнными пороками развития дыхательной системы, инородными телами дыхательных путей и пищевода, бронхолёгочной дисплазией, наследственно-обусловленными заболеваниями с поражением бронхолёгочной системы (муковисцидоз, цилиарная дискинезия), опухолями дыхательной системы, врождёнными и приобретёнными пороками сердца и кровеносных сосудов, заболеваниями нервной системы, иммунодефицитными состояниями с поражением бронхолёгочной системы. Бронхиальную астму следует заподозрить при рецидивирующем бронхите с бронхообструктивным синдромом, особенно при отягощённом аллергологическом анамнезе и атопическом преморбидном фоне^[2].

На наличие альтернативного диагноза могут указывать наличие аспирации инородного тела в анамнезе, кровохарканье, поперхивания во время приёма пищи или жидкости, дисфагия, рецидивирующая патология носа и околоносовых пазух, признаки иммунодефицитного состояния, контакт с больными туберкулёзом, наличие серьёзных заболеваний респираторного тракта в периоде новорождённости и др.^[7].

При остром эпизоде заболевания рекомендуют обильное тёплое питьё, при лихорадке выше 39—39,5 °C используют физические методы охлаждения и жаропонижающие лекарственные средства. При наличии бронхообструктивного синдрома назначают лекарства для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (бронхолитики): селективные бета2-адреномиметики и/или антихолинергические средства. При отсутствии признаков бактериальной инфекции применение антибиотиков не рекомендовано. При подозрении на атипичную бактериальную этиологию заболевания назначают антибактериальные средства из группы макролидов или тетрациклинов (у детей старше 8 лет). При вязкой, трудно отделяемой мокроте иногда назначают муколитические средства. В комплексной терапии заболевания используют дыхательные упражнения, а также дыхательную гимнастику в периоде реконвалесценции. Детям с рецидивирующим бронхитом рекомендовано санаторно-курортное лечение^{[7][9][10][11]}.

С целью профилактики повторных эпизодов заболевания пациентам с рецидивирующим бронхитом может быть рекомендована вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции, гриппа и других инфекций. В качестве профилактических мер также рекомендовано избегать контакта с табачным дымом, загрязнённым воздухом^{[5][7][12][13]}.