Средний отит

Острый средний отит вызывается вирусной или бактериальной инфекцией. У новорождённых возбудителями являются Escherichia coli, Staphylococcus aureus, грамотрицательные бациллы. У детей до 14 лет — Streptococcus pneumoniae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, реже β-гемолитический стрептококк группы A, Staphylococcus aureus. У пациентов старше 14 лет — S. pneumoniae, β-гемолитический стрептококк группы A, S. aureus, Haemophilus influenzae. Вирусная этиология встречается в 10 % случаев^[3][5].

Факторы риска развития острого среднего отита включают^[3][5]:

• курение в помещении;
• семейный анамнез среднего отита;
• экологические факторы — проживание в районах с высоким уровнем загрязнения воздуха или недостаточными ресурсами;
• питание — кормление из бутылочки вместо грудного вскармливания;
• социальные факторы — посещение детского сада;
• анатомо-физиологические особенности строения среднего уха у детей;
• дисфункция слуховой трубы;
• инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ, корь, скарлатина, туберкулёз, сепсис).

Основной механизм развития заболевания связан с дисфункцией слуховой трубы, приводящей к отрицательному давлению в барабанной полости и накоплению стерильного транссудата. Нарушение мукоцилиарного клиренса способствует инфицированию жидкости патогенной микрофлорой из носоглотки^[3].

Основной путь распространения инфекции — тубогенный (через слуховую трубу). Реже встречаются^[3]:

• травматический путь — при повреждениях барабанной перепонки;
• менингогенный путь — при распространении инфекции из ликвора;
• гематогенный путь — при системных инфекциях.

Воспаление сопровождается накоплением экссудата, который становится более вязким при отсутствии дренирования. В случае высокой вирулентности инфекции возможно расплавление барабанной перепонки с эвакуацией гноя в наружный слуховой проход. При менее агрессивном течении экссудат задерживается, приводя к нарушению аэрации и риску перехода острого воспаления в хроническое^[3].

Острый средний отит осложняет 20-70 % респираторных инфекций. В первый год жизни 35 % детей переносят острый средний отит 1-2 раза, 7-8 % — многократно. К трём годам более 65 % детей болеют 1-2 раза, 35 % — многократно. К трёхлетнему возрасту средний отит переносят 71 % детей. У взрослых отит встречается реже, но риск выше у перенёсших рецидивирующий отит в детстве, у людей с расщеплением нёба и пациентов с иммунодефицитом. В 25,5 % случаев сенсоневральной тугоухости у взрослых причиной является перенесённый острый или хронический гнойный средний отит^[3][7].

Выделяют^[3]:

• острый средний отит,
• рецидивирующий острый средний отит (3 и более эпизода за 6 месяцев или 4 и более за год),
• затянувшийся острый средний отит (воспаление сохраняется в течение 3—12 месяцев после одного или двух курсов антибиотиков).

Классификация Пальчуна В. Т. и соавторов (1997 г.)^[3]:

1. Стадия острого евстахиита.
2. Стадия катарального воспаления.
3. Доперфоративная стадия гнойного воспаления.
4. Постперфоративная стадия гнойного воспаления.
5. Репаративная стадия.

По тяжести течения выделяют^[3]:

• лёгкое течение,
• тяжёлое течение.

Лёгкое течение острого среднего отита характеризуется отсутствием осложнений, нормальным состоянием пациента, отсутствием выбухания барабанной перепонки и непродолжительной болью в ухе, которая хорошо купируется медикаментозно. Температура тела либо нормальная, либо субфебрильная (не более 3 дней)^[3].

Тяжёлое течение сопровождается выраженной болью в ухе (или изменением поведения у маленьких детей), которую сложно контролировать медикаментами. Возможны интратемпоральные или внутричерепные осложнения. Барабанная перепонка выбухает, общее состояние пациента ухудшается, а температура поднимается выше 38 °C или субфебрилитет длится более 3 дней^[3].

Симптомы среднего отита в большинстве случаев проявляются в течение нескольких часов. В их число может входить^[8]:

• боль, заложенность, шум в ухе;
• частичная потеря слуха;
• повышенная температура;
• аутофония.

Реже встречаются: головная боль, головокружение, нистагм^[8].

В случае разрыва барабанной перепонки возможно появление кровянистых выделений из уха и ослабление боли.

Заболевание начинается с острой боли в ухе (оталгии) и снижения слуха. Для детей старшего возраста характерны воспалительные изменения барабанной перепонки: гиперемия, выбухание, снижение подвижности при отопневмоскопии. В постперфоративную стадию гнойного воспаления появляется гнойное отделяемое из уха (оторея). У детей младшего возраста симптомы могут быть неспецифичными: раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита, беспокойство, потягивание за ухо, рвота, диарея. Повышение температуры отмечается примерно у двух третей пациентов^[3][7].

При осложнённых формах наблюдаются высокая лихорадка, неврологические нарушения, спутанность сознания. Парез лицевого нерва и головокружение указывают на распространение воспалительного процесса на фаллопиев канал или лабиринт^[5].

Осмотр врача-оториноларинголога с проведением передней и задней риноскопии, фарингоскопии, отоскопии^[3][8]. При отоскопии можно выявить эритематозную или нормальную барабанную перепонку, с жидкостью в пространстве среднего уха^[7].

• Общий анализ крови: возможно выявление лейкоцитоза,
• Биохимический анализ крови: прокальцитонин, C-реактивный белок,
• Микробиологическое исследование гнойного отделяемого для определения бактериальных возбудителей с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам^[3].

Включает^[3][8]:

• Тональная аудиометрия
• Компьютерная томография височных костей
• Рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру
• Импедансометрия
• Магнитно-резонансная томография головного мозга

Подразумевает^[7]:

• Холестеатома
• Лихорадка у детей грудного и младшего возраста
• Лихорадка без видимого очага инфекции
• Нарушение слуха
• Полипы носа у детей
• Рак носоглотки
• Наружный отит
• Вирусы парагриппа человека и другие вирусы парагриппа
• Пассивное курение и заболевания лёгких
• Аллергический ринит у детей
• Бактериальный менингит у детей
• Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей
• Гемофильная инфекция
• ВИЧ-инфекция у детей
• Мастоидит у детей
• Пневмококковые инфекции у детей
• Первичная цилиарная дискинезия
• Респираторно — синцитиальная инфекция
• Риновирусная инфекция
• Прорезывание зубов

Возможно возникновение следующих осложнений^[7]:

• Потеря слуха
• Перфорация барабанной перепонки
• Хронический гнойный средний отит (с холестеатомой или без неё)
• Холестеатома
• Тимпаносклероз
• Мастоидит
• Петрозит
• Лабиринтит
• Паралич лицевого нерва
• Холестериновая гранулёма
• Экзематозный дерматит
• Менингит
• Субдуральная эмпиема
• Абсцесс головного мозга
• Экстрадуральный отогенный абсцесс
• Тромбоз бокового синуса
• Гидроцефалия

В случае острого среднего отита обычно применяется консервативное (нехирургическое) лечение. В зависимости от стадии острого отита — катаральный или гнойный — принимается решение о назначении антибиотиков. При гнойном среднем отите обязательно назначается курс антибиотиков в таблетках или в виде инъекций не менее чем на 5—7 дней. Приём этих препаратов позволяет предупредить развитие осложнений^[8][9].

При катаральном среднем отите рекомендуется так называемая выжидательная тактика (только после консультации ЛОР-врача). В течение первых 48—72 часов болезни родители наблюдают за состоянием ребёнка и лечат его исключительно с помощью жаропонижающих препаратов и местной терапии (капли в нос, мини компрессы с ушными каплями). Антибиотики применяют только в том случае, если за время наблюдения состояние ребёнка не становится лучше (сохраняются боли и не снижается температура)^[9].

При неэффективности консервативной терапии пациентам показано хирургическое лечение^[8].

• Парацентез (миринготомия)
• Антромастоидотомия: в случае интратемпоральных или внутричерепных осложнений с целью дренирования очага гнойной инфекции^[3][8].

• Наблюдение врачом-оториноларингологом.
• Динамическое наблюдение пациента с применением отомикроскопии и тимпанометрии^[3].

Острый средний отит в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз при своевременном лечении, особенно при лёгких и среднетяжёлых формах. Антибиотикотерапия помогает избежать осложнений, но при тяжёлом течении возможны рецидивы и необходимость хирургического вмешательства. У детей, перенёсших заболевание в раннем возрасте, возможны временные нарушения слуха, которые обычно полностью восстанавливаются. При отсутствии своевременного лечения отит может перейти в хроническую форму. В редких случаях развиваются внутричерепные осложнения, представляющие серьёзную угрозу для жизни^[7][8].

• Плановое шунтирование и дренирование барабанной полости пациентам с рецидивирующим острым средним отитом с целью снижения риска рецидивов заболевания^[3].
• Предупреждение острых и хронических респираторных вирусных инфекций^[10].
• Своевременное назначение медикаментозной (и хирургической) терапии при заболеваниях полости носа, околоносовых пазух и лимфоглоточного кольца Пирогова — Вальдейера^[10].

• Вакцинации от пневмококковой инфекции всем детям согласно национальному календарю прививок^[3].