Разрыв сетчатки

Лечение разрывов сетчатки началось в 1920 году, когда работа Гонена привела к признанию того, что разрыв сетчатки является причиной отслойки сетчатки, и что лечение отслойки требует герметизации разрыва. В 1950 году с появлением ксенонового лазера было рекомендовано профилактическое лечение всех разрывов. Однако в ходе наблюдения за естественным течением разрывов в проспективных клинических исследованиях было установлено, что бессимптомные разрывы редко приводят к отслойке сетчатки, если у пациентов нет других факторов риска^[4].

До изобретения витрэктомии гигантские разрывы лечили с помощью склерального пломбирования и внутриглазной тампонады воздухом или силиконовым маслом. Успешность составляла 51-65 %. Операции были технически и физически сложны, поскольку требовали специальных операционных столов, а хирургам приходилось работать лёжа на спине, как автомеханикам. Введение витрэктомии в практику произвело революцию в лечении, а применение тяжёлых жидкостей позволило повысить частоту прикрепления сетчатки. Крейгер и Льюис предложили тщательный пилинг основания стекловидного тела и показали, что прикрепления сетчатки иногда можно добиться без склерального пломбирования. Успешность лечение достигла 68-96 %^[2].

По форме:

• клапанный,
• гигантский,
• разрыв с крышечкой,
• отрыв (диализ),
• атрофическое отверстие^[5].

По механизму:

• тракционный,
• травматический,
• атрофический^[5].

По локализации:

• макулярный,
• периферический^[6].

• Травма глазного яблока
• Отслойка стекловидного тела
• Периферические дегенерации сетчатки^[7]

Факторы риска: пожилой возраст, миопии высокой степени, решётчатая дегенерация сетчатки, травма глазного яблока, семейный анамнез разрывов или отслойки сетчатки, операция на глазном яблоке^[7].

Большинство разрывов появляются в результате отслойки стекловидного тела — с возрастом оно начинает отделяться от сетчатки, но в нескольких местах может остаться плотно прикреплённым. Клапанный разрыв развивается, когда тяж, соединяющий стекловидное тело и сетчатку, натягивается во время травмы или резкого движения и отрывает участок сетчатки. Если кусочек сетчатки отрывается полностью, то образуется разрыв с крышечкой. Циркулярный линейный разрыв в области зубчатой ​​линии — отрыв сетчатки — возникает в момент контузии глазного яблока, атрофическое отверстие — на фоне дегенеративных процессов в сетчатке^[7][8].

Проникающее ранение глазного яблока приводит к разрыву путём прямой перфорации сетчатки, а рубцевание — к образованию витреоретинальных тяжей, натягивающих сетчатку. В момент тупой травмы действует 2 механизма — удар и контрудар. Глазное яблоко сжимается, основание стекловидного тела резко натягивается и разрывает сетчатку. Контузии приводят к множественным разрывам, гигантским периферическим разрывам, отрыву сетчатки или макулярным разрывам. Травматические разрывы обычно встречаются в нижневисочном и верхненосовом квадрантах^[5].

Распространённость разрывов по данным аутопсии 3,9-8,8 %, атрофических отверстий — 13,9 %. Частота встречаемости разрывов в клинической практике 0,59-13,75 %, у пациентов с симптоматической отслойкой стекловидного тела 8-46 %. Отслойка сетчатки развивается в 2-18 % случаев. Профилактическое лечение острых подковообразных разрывов значимо снижает частоту отслоек сетчатки. Кровоизлияния в стекловидное тело в 67 % случаев сопровождаются разрывами сетчатки^[2]. В 7-18 % случаев симптоматических отслоек стекловидного тела обнаруживают тракционные разрывы. Примерно 5 % бессимптомных разрывов прогрессируют до отслойки сетчатки^[5].

Разрыв может быть бессимптомным или симптоматическим, когда пациенты замечают фотопсии и/или плавающие помутнения^[8].

Не проводят.

Проверка остроты зрения. Острота зрения не меняется.

Офтальмоскопия. Выполняют непрямую офтальмоскопию с высокодиоптрийными линзами или с линзой Гольдмана. Гигантские разрывы обычно расположены вдоль заднего края основания стекловидного тела и занимают 1 квадрант глазного дна или более^[8]. Они отличаются от диализов тем, что полоска прикреплённой сетчатки присутствует под основанием стекловидного тела на переднем крае разрыва, задняя гиалоидная мембрана отслоена. При диализе стекловидное тело остаётся прикреплённым. Иногда задний край разрыва загибается и закрывает макулу — инвертированный задний ретинальный лоскут^[2].

Ультразвуковое исследование глазного яблока. Позволяет выявить отслойку стекловидного тела или исключить отслойку сетчатки, особенно если офтальмоскопия затруднена из-за кровоизлияния, мутных хрусталика или роговицы^[9].

Оптическая когерентная томография. Исследование выполняют пациентам с макулярными разрывами, чтобы оценить размеры дефекта и состояние витреомакулярного интерфейса^[6].

• Отслойка стекловидного тела
• Отслойка сетчатки
• Глазная мигрень^[3]

• Отслойка сетчатки

Периферические разрывы лечат криокоагуляцией или лазерной фотокоагуляцией сетчатки, макулярные разрывы — с помощью витрэктомии, гигантские — с помощью склерального пломбирования или витрэктомии. Цель лечения — плотно прикрепить сетчатку вокруг разрыва, предотвратить просачивание жидкости под сетчатку и тем самым снизить риск отслойки сетчатки. Важно понимать, что лечение не устраняет риск новых разрывов. Симптоматические тракционные разрывы приводят к отслойке сетчатки с большой вероятностью, поэтому их следует лечить. Разрывы с крышечкой лечат, если к краю отверстия прикрепляются тракции, есть кровоизлияние в стекловидное тело или отверстие расположено в верхней половине глазного дна. Атрофические отверстия редко приводят к отслойкам и лечения обычно не требуют. Бессимптомные разрывы лечат, если они сопровождаются дополнительными факторами риска отслойки сетчатки: решётчатая дегенерация, миопия, субклиническая отслойка сетчатки, афакия, артифакия, отслойка сетчатки в другом глазу^[5].

Половина нелеченых и 5 % леченых симптоматических разрывов сетчатки с витреоретинальной тракцией приводят к клинической отслойке сетчатки. До 22 % случаев лечения оказываются неудачными^[3].

Пациентов с симптоматическими разрывами повторно обследуют через 1-2 недели после лечения, затем через 4-6 недель и через 3-6 месяцев. Далее пациентов наблюдают 1 раз в год. Пациентов с бессимптомными разрывами осматривают через 1-4 недели после постановки диагноза, затем через 2-4 месяца и через 6-12 месяцев, далее — ежегодно^[3].

Рекомендуется соблюдать технику безопасности на производстве и в быту для предупреждения глазных травм.