Вульвовагинит

Классификация вульвовагинитов основывается на ряде клинико-патогенетических критериев, отражающих возрастные особенности пациенток, характер течения патологического процесса и его этиологическую природу. В зависимости от возраста пациенток различают^[3][2]:

• вульвовагиниты периода младенчества (0—12 месяцев);
• вульвовагиниты детского возраста (1—8 лет);
• вульвовагиниты препубертатного периода (с 8 лет до менархе);
• вульвовагиниты пубертатного периода (с момента менархе);
• вульвовагиниты у женщин репродуктивного возраста;
• вульвовагиниты в постменопаузальном периоде.

По клиническому течению вульвовагиниты подразделяют на^[4][2]:

• острые (длительность заболевания до 1 месяца), характеризующиеся выраженной клинической симптоматикой;
• подострые (от 1 до 3 месяцев), при которых наблюдается постепенное снижение интенсивности проявлений;
• хронические (более 3 месяцев), отличающиеся стёртым или волнообразным течением;
• рецидивирующие (не менее четырёх эпизодов в год), характеризующиеся повторными обострениями;
• персистирующие, при которых отмечается длительное вялотекущее течение с сохранением симптоматики.

С учётом этиологического фактора различают^[3][5]:

• инфекционные вульвовагиниты, которые подразделяются на специфические (вызванные инфекциями, передаваемыми половым путём, а также туберкулёзом, вирусами, кандидозом и др.) и неспецифические (обусловленные условно-патогенной бактериальной флорой);
• неинфекционные (связанные с механическими, химическими и термическими воздействиями, аллергическими реакциями, инородными телами и другими факторами).

Отдельные формы выделяются с учётом особенностей патогенеза и клинического течения, к ним относятся^[3]:

• атопический (аллергический) вульвовагинит, обусловленный гиперчувствительностью к различным экзогенным и эндогенным факторам;
• бактериальный вагиноз, характеризующийся нарушением нормального микробиоценоза влагалища и преобладанием условно-патогенной микрофлоры.

Этиология вульвовагинита является многофакторной и включает инфекционные и неинфекционные причины. Ведущая роль принадлежит микроорганизмам, среди которых значимое место занимают условно-патогенные бактерии, способные реализовывать патогенные свойства при нарушении местных защитных механизмов. В репродуктивном возрасте микробиота влагалища представлена разнообразными аэробными и анаэробными микроорганизмами, при преобладании Lactobacillus spp. и Corynebacterium spp., тогда как Streptococcus spp., Bacteroides spp., Staphylococcus spp. и другие бактерии присутствуют в меньшем количестве^[6]. При нарушении колонизационной резистентности эти микроорганизмы могут становиться причиной воспалительного процесса. Инфекционные формы часто имеют полимикробную природу. В значительной части случаев воспалительный процесс обусловлен сочетанием бактериальной, грибковой и протозойной флоры. Смешанные инфекции характеризуются более длительным течением и склонностью к рецидивированию^[1]. Существенную роль играют грибы рода Candida, представители кишечной, кожной и орофарингеальной микробиоты, а также возбудители инфекций, передаваемых половым путём, особенно у пациенток, ведущих половую жизнь^[3][7].

Неинфекционные причины включают механические, химические и физические воздействия, повреждающие слизистую оболочку, а также аллергические реакции и влияние различных раздражающих факторов, включая средства гигиены и элементы одежды. В детском возрасте значение имеют анатомические особенности, близость анального отверстия, недостаточные гигиенические навыки, а также глистные инвазии и инородные тела. Развитию заболевания способствуют состояния, сопровождающиеся снижением общей и местной резистентности, включая хронические инфекционные заболевания, эндокринные нарушения, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. К факторам риска относятся раннее начало половой жизни, частая смена половых партнёров, а также социально-бытовые и поведенческие факторы^[1][7].

Патогенез вульвовагинита связан с нарушением равновесия вагинальной микробиоты и снижением колонизационной резистентности слизистой оболочки. В норме эпителий влагалища под влиянием эстрогенов накапливает гликоген, который используется Lactobacillus spp. для продукции молочной и уксусной кислоты, что обеспечивает поддержание кислой среды (рН 3,8—4,5) и ограничивает рост патогенной и условно патогенной флоры. При изменении гормонального фона, воздействии внешних факторов, применении антибактериальных препаратов или других состояниях, влияющих на микробиоценоз, происходит снижение количества лактобацилл и повышение рН влагалищной среды. В этих условиях активируется рост условно-патогенных микроорганизмов, что приводит к развитию воспалительной реакции^[3][6].

Возрастные особенности оказывают существенное влияние на патогенез. В препубертатном периоде дефицит эстрогенов приводит к истончению эпителия влагалища, снижению содержания гликогена и нейтральной реакции среды, что создаёт условия для избыточного роста условно патогенной флоры. Недостаточная выраженность местных факторов иммунной защиты, включая секреторный иммуноглобулин A и лизоцим, дополнительно способствует развитию воспаления. В репродуктивном возрасте защитные механизмы более выражены, однако их нарушение под действием эндогенных и экзогенных факторов также приводит к дисбиозу и воспалению. На фоне хронического воспаления формируется склонность к рецидивированию, что связано с персистенцией микроорганизмов и нарушением местных защитных механизмов^[3][7].

Вульвовагинит относится к числу наиболее распространённых гинекологических заболеваний и занимает ведущее место в структуре патологии половых органов у девочек и девушек. По различным данным, распространённость данной патологии варьирует от 12 до 93 %, при этом в возрасте 1—9 лет вульвовагиниты составляют около 65 % всех заболеваний половых органов. В указанной возрастной группе преобладают неспецифические бактериальные формы, ассоциированные с микроорганизмами рода Staphylococcus, Streptococcus и Escherichia coli. У девочек с рецидивирующими выделениями из влагалища в большинстве случаев диагностируется вульвовагинит, обусловленный действием раздражающих факторов и нарушением гигиены. В подростковом возрасте вульвовагинит выявляется примерно в 25 % случаев воспалительных заболеваний нижних отделов половых путей. Значимую долю составляют формы, вызванные микроорганизмами рода Candida (около 25 %), а также бактериальный вагиноз (около 12 %)^[3][7].

В структуре вульвовагинитов наибольшую долю составляют бактериальный вагиноз (30—35 %), вульвовагинальный кандидоз (20—25 %) и смешанные инфекции (15—20 %), трихомониаз и другие инфекционные формы выявляются примерно в 10 % случаев. Большинство женщин в течение жизни переносят хотя бы один эпизод вульвовагинальной инфекции. Кандидозный вульвовагинит является одной из наиболее распространённых форм и развивается примерно у 75 % женщин, при этом у значительной части пациенток отмечаются повторные эпизоды заболевания^[1][8].

Вульвовагиниты характеризуются высокой частотой рецидивирования. Примерно в 60 % случаев наблюдаются повторные эпизоды заболевания. Рецидивы неспецифического бактериального вульвовагинита в 82 % случаев связаны с обострением экстрагенитальной патологии^[7].

Клинические проявления вульвовагинита вариабельны и зависят от этиологии и характера течения воспалительного процесса. Наиболее частыми жалобами являются зуд, жжение, болезненность и чувство дискомфорта в области наружных половых органов и влагалища, нередко усиливающиеся после мочеиспускания^[7]. У части пациенток отмечаются дизурические явления, а также диспареуния. Одним из ведущих симптомов являются патологические выделения из половых путей, которые могут иметь различный характер в зависимости от причины заболевания — от серозных и слизистых до гнойных, пенистых или кровянистых. При выраженном воспалительном процессе возможно появление выделений с неприятным, в том числе резким гнилостным запахом. При объективном осмотре выявляются признаки воспаления слизистой оболочки: гиперемия и отёк вульвы, влагалища и аногенитальной области. Степень выраженности местных изменений варьирует от умеренной пастозности до разлитой гиперемии и инфильтрации с возможным распространением на кожу промежности и внутреннюю поверхность бёдер. В более тяжёлых случаях могут наблюдаться экссудация, трещины, экскориации, а также признаки вторичной травматизации кожи и слизистых оболочек^[3][9].

При кандидозном вульвовагините характерны обильные творожистые выделения, выраженный зуд и раздражение. Бактериальные формы чаще сопровождаются выделениями с неприятным запахом и умеренно выраженным дискомфортом. При воспалительных процессах с гнойным компонентом могут отмечаться выраженные признаки воспаления слизистой оболочки влагалища и усиление боли. Острое течение характеризуется ярко выраженными субъективными и объективными признаками воспаления. При переходе в хроническую форму интенсивность симптомов снижается: уменьшаются гиперемия и экссудация, болевой синдром становится менее выраженным, а ведущим проявлением остаются умеренные или скудные выделения из половых путей^[7][6].

При длительном существовании заболевания возможны нарушения общего самочувствия, включая раздражительность, повышенную утомляемость и нарушения сна. У части пациенток отмечаются нарушения сексуальной функции^[1].

Лабораторная диагностика вульвовагинита направлена на установление этиологического фактора воспалительного процесса. Обязательным является обследование на инфекции, передаваемые половым путём. Проводится определение ДНК возбудителей (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) методом полимеразной цепной реакции в отделяемом слизистых оболочек женских половых органов. Биологический материал предпочтительно получают из заднего свода влагалища. Для диагностики сифилиса выполняется определение антител к Treponema pallidum в сыворотке крови с использованием нетрепонемных и трепонемных тестов^[9].

Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого является базовым методом диагностики и позволяет оценить морфологический состав микрофлоры, наличие дрожжевых клеток и псевдомицелия грибов, «ключевые клетки», а также число лейкоцитов и характер эпителия. Микробиологическое исследование влагалищного отделяемого применяется для выявления аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов, а также дрожжевых грибов. При осложнённом течении или неэффективности терапии проводится уточнение видовой принадлежности возбудителя и определение его чувствительности к противомикробным препаратам. Молекулярно-биологические методы с количественной оценкой микрофлоры используются для диагностики бактериального вагиноза, аэробного вагинита и кандидозного вульвовагинита. При подозрении на вирусную этиологию проводится определение ДНК вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов в отделяемом цервикального канала^[9].

Выполняются также общеклинические лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, исследование кала на яйца гельминтов, а также исследование соскоба с перианальных складок на энтеробиоз^[7][9].

Инструментальная диагностика используется для уточнения характера патологического процесса и исключения сопутствующей гинекологической патологии. Проводится гинекологический осмотр с визуальной оценкой состояния наружных половых органов, влагалища и характера отделяемого. При необходимости выполняется вагиноскопия, позволяющая выявить воспалительные изменения слизистой оболочки, эрозии, кровоизлияния и инородные тела. Расширенная кольпоскопия применяется при наличии изменённых участков шейки матки и влагалища и позволяет детализировать воспалительные изменения слизистой оболочки^[9].

Ультразвуковое исследование органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное) проводится для исключения сопутствующей гинекологической патологии^[9].

Дифференциальную диагностику вульвовагинита следует проводить со следующими заболеваниями^[6]:

• генитоуринарный менопаузальный синдром;
• контактный дерматит;
• вульварный вестибулит;
• аллергические реакции;
• атопический дерматит;
• склероатрофический лишай;
• хронический простой лишай;
• болезнь Педжета;
• физиологическая лейкоррея;
• псориаз;
• вульводиния;
• врождённые анатомические аномалии;
• инородное тело;
• нарушения гигиены;
• новообразования.

При отсутствии своевременного и адекватного лечения острый воспалительный процесс может переходить в хроническую форму. Хронический вульвовагинит может сопровождаться развитием осложнений, обусловленных распространением инфекции и персистирующим воспалением. К числу возможных осложнений относятся поражение верхних отделов половых путей с развитием цервицита и метроэндометрита, вовлечение смежных органов, включая уретру, мочевой пузырь и прямую кишку, формирование свищей и синехий наружных половых органов, а также спаечного процесса в малом тазу. В ряде случаев наблюдаются воспаление венозной стенки с тромбообразованием, нарушения репродуктивной функции, включая бесплодие и невынашивание беременности, а также сексуальные дисфункции и депрессивные состояния^[2].

Лечение вульвовагинита определяется его этиологией, клинической формой и характером течения. Терапия включает применение местных и системных противомикробных, противогрибковых и антисептических средств, а также устранение предрасполагающих и поддерживающих факторов^[9].

При инфекционных формах проводится этиотропная терапия. При бактериальных вульвовагинитах применяются интравагинальные антимикробные препараты и антисептики, в том числе комбинированные лекарственные средства. При кандидозном вульвовагините назначаются местные противогрибковые препараты, при необходимости — системные антимикотики. Выбор терапии определяется клинической картиной, предполагаемым или установленным возбудителем, возрастом пациентки, а также наличием сопутствующих заболеваний и противопоказаний^[9]. Выявление Candida spp. при отсутствии клинических признаков воспаления не является показанием к лечению, поскольку возможно бессимптомное носительство. При рецидивирующем кандидозном вульвовагините может потребоваться более длительная противогрибковая терапия и поддерживающее лечение. В этих случаях необходимы выявление и коррекция факторов, способствующих рецидивированию, включая сахарный диабет, состояния иммуносупрессии и другие нарушения общей и местной резистентности^[6][10].

При бактериальном вагинозе лечение проводится у пациенток с клиническими проявлениями, а также перед отдельными гинекологическими вмешательствами. Используются препараты местного и системного действия. Рецидивирующее течение требует повторных курсов терапии, при этом профилактика повторных эпизодов остаётся сложной задачей. При неинфекционных формах вульвовагинита основное значение имеет устранение причинного фактора. Необходимо исключить механические, химические и иные раздражающие воздействия, отказаться от средств интимной гигиены с агрессивными компонентами, спринцеваний, парфюмированных продуктов и других потенциальных аллергенов. При контактном дерматите и иных воспалительных поражениях неинфекционной природы могут применяться местные противовоспалительные средства. При выраженных клинических проявлениях рекомендуется временное ограничение половых контактов до купирования воспалительного процесса^[6][10].

При отсутствии эффекта от проводимой терапии, неясности диагноза, подозрении на атипичное течение или наличии подозрительных поражений рекомендуется дополнительная консультация гинеколога или дерматовенеролога с целью уточнения диагноза^[6].

Прогноз при вульвовагините в большинстве случаев благоприятный. Эффективность лечения острого процесса при адекватно подобранной терапии достигает 95—100 %. Купирование обострений при хроническом течении также, как правило, не представляет значительных трудностей. Основной проблемой является склонность заболевания к рецидивированию, что требует коррекции предрасполагающих факторов и исключения провоцирующих воздействий. Вульвовагиниты могут оказывать значительное влияние на качество жизни, самооценку, социальную и профессиональную активность, а также на сексуальное здоровье. При рецидивирующем течении показатели качества жизни снижаются и могут быть сопоставимыми с таковыми при других хронических заболеваниях^[2][11].

Диспансерное наблюдение проводится в течение не менее одного года после последнего эпизода обострения воспалительного процесса^[7]. В процессе лечения выполняются контрольные осмотры с забором отделяемого влагалища на 3-й и 7-й день. После завершения терапии неспецифического бактериального вульвовагинита контрольные осмотры проводят через 30, 60 и 90 дней. В дальнейшем рекомендуется профилактическое наблюдение не реже одного раза в год, а также в установленные сроки в период беременности^[3].

Профилактика вульвовагинита основана на соблюдении гигиенических и поведенческих мер, направленных на предупреждение воздействия повреждающих факторов и снижение риска рецидивов^[9][12]:

• соблюдение правил личной и интимной гигиены;
• исключение частой смены половых партнёров и случайных половых контактов;
• использование барьерных методов контрацепции;
• исключение бесконтрольного применения антибактериальных и антимикотических препаратов;
• отказ от влагалищных душей и спринцеваний;
• исключение длительного использования внутриматочных средств и влагалищных диафрагм;
• отказ от ношения тесного синтетического белья и постоянного использования ежедневных гигиенических прокладок;
• использование прокладок вместо тампонов в период инфекционного процесса;
• обеспечение достаточной аэрации области гениталий (предпочтение свободной одежде и белью из натуральных тканей).