АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Избыточность конвергенции

Экспертиза РАН

Logo-ran-black.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее
Aprove.svg

Экспертиза РАН

Arrow-Right.png
Logo-ran.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее

Избы́точность конверге́нции (эксце́сс конверге́нции) — самое распространённое нарушение бинокулярного зрения, которое характеризуется ортофорией или небольшой эзофорией при взгляде вдаль и большей эзофорией или эзотропией при взгляде вблизи. Распространённость в общей популяции 1,5—8,2 %, среди детей — 7,1 %. Причины: высокое отношение аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А), высокая амплитуда фузионной конвергенции, слабая аккомодация, перегрузка внутренних прямых мышц или недостаточная работа наружных прямых мышц глазного яблока. Лечение: оптическая коррекция, призматические очки, окклюзия, ортоптическое лечение, хирургия косоглазия. Профилактика: коррекция аномалий рефракции.

Общие сведения
Избыточность конвергенции
МКБ-11 9C83.3
МКБ-10 H51.1

Классификация

По реакции на окклюзию и призму:

  • истинный эксцесс конвергенции — эзотропия при взгляде вблизи и небольшая хорошо контролируемая эзофория при взгляде вдаль, незначительное увеличение угла отклонения глаз после монокулярной окклюзии или после привыкания к призме.
  • псевдоэксцесс конвергенции — эзофория при взгляде вдаль значительно увеличивается после окклюзии или после привыкания к призме[1].

В современной офтальмологии базовое деление эксцесса конвергенции специалисты дополняют критериями, характеризующими пространственно-временные параметры девиации вблизи[2][3]:

  • По стабильности отклонения:
    • Постоянная — эзодевиация вблизи фиксируется стабильно при любых условиях.
    • Периодическая (интермиттирующая) — угол отклонения вблизи варьирует в зависимости от утомления или объёма зрительной нагрузки.
  • По вовлечённости глаз:
    • Альтернирующая — к носу попеременно отклоняется то правый, то левый глаз (бинокулярный потенциал сохранён).
    • Монокулярная — отклоняется строго один и тот же глаз, что повышает риск развития амблиопии и супрессии.
  • По величине угла девиации вблизи:
    • Малый угол (до 10—12 призменных диоптрий (Δ)) — косметически незаметен, часто протекает в форме скрытого косоглазия (эзофории).
    • Средний угол (12—25Δ) — умеренно выраженное манифестное отклонение.
    • Большой угол (более 25—30Δ) — выраженное сходящееся косоглазие при фиксации близкого объекта.
  • По состоянию бинокулярных функций:
    • С сохранением бинокулярного слияния — компенсируется за счёт фузионных резервов, но вызывает тяжёлую астенопию.
    • С нарушением слияния — сопровождается двоением (диплопией) либо центральным подавлением (супрессией) изображения одного из глаз.

Этиология

Высокое отношение АК/А, высокая амплитуда фузионной конвергенции, низкая аккомодация у больных амблиопией, у детей на фоне длительного ношения бифокальных очков или под действием циклоплегии, ятрогенная или спонтанная перегрузка внутренних прямых мышц или недостаточная работа наружных прямых мышц глазного яблока[4].

Патогенез

Избыточная конвергенция вызвана повышенным аккомодационным усилием из-за снижения ближней точки аккомодации. Возможно первичное снижение аккомодации у детей в возрасте 1-4 лет[4]. Аккомодационное усилие формирует высокое АК/А в двух случаях: высокая аккомодационная конвергенция при нормальной аккомодации; нормальная аккомодационная конвергенция при слабой аккомодации[5].

Эпидемиология

Избыточная конвергенция — самое распространённое нарушение бинокулярного зрения. Распространённость в общей популяции 1,5-8,2 %[6], среди детей — 7,1 %[7].

Диагностика

Клиническая картина

Большинство симптомов возникают во время зрительных нагрузок вблизи. Частые жалобы включают напряжение глаз и головные боли вскоре после начала чтения, нечёткость зрения, диплопию, сонливость, неспособность сосредоточиться во время чтения и непонимание прочитанного. Пациенты стараются избегать чтения и других близких нагрузок. Болезнь может протекать бессимптомно у пациентов с подавлением сигналов одного глаза, малыми нагрузками на близком расстоянии, высоким болевым порогом или окклюзией одного глаза при чтении. Угол отклонения глазного яблока обычно остаётся стабильным до школьного возраста и увеличивается по мере взросления[7].

Лабораторные исследования

Не используют.

Инструментальные исследования

Для оценки бинокулярной системы выполняют следующие тесты:

  • оценка подвижности и выравнивания глаз (тест с прикрыванием, измерение гетерофории с помощью призм);
  • измерение ближней точки конвергенции;
  • оценка амплитуды фузионной вергенции и гибкости вергенции;
  • измерение относительной аккомодации, амплитуды и задержки аккомодации;
  • отношение аккомодационной конвергенции к аккомодации;
  • тесты фиксационной диспаратности (ассоциированной фории)[7].

Угол и частота отклонения глазного яблока выше при взгляде вблизи, чем вдаль; отношение АК/А высокое; отрицательные фузионные резервы и положительная относительная аккомодация снижены. При тестировании бинокулярной аккомодационной способности пациентам не удаётся разглядеть текст с линзами −2 дптр. Так же обнаруживается средняя гиперметропия. Некоторые авторы считают разницу в 10 призменных диоптрий (Δ) между экзофориями для дали и близи полезным ориентиром. Однако для постановки диагноза бывает достаточно и меньшей разницы. Например, если АК/А больше 7:1, то даже разница экзофорий в 3 Δ будет говорить об избытке конвергенции[6].

Дифференциальная диагностика

Осложнения

  • Косоглазие
  • Амблиопия[1]

Лечение

Оптическая коррекция

Первый шаг лечения — постоянная полная коррекция аметропии. Пользу приносить даже коррекция нарушений слабой степени. Как правило, необходимы мультифокальные очки (с дополнительным «плюсом» для близи, который рассчитывают индивидуально). Если обычные очки не устраняют симптомы, то назначают ортоптическое лечение или призматическую коррекцию[7].

Ортоптическое лечение

Цель упражнений: нормализовать амплитуду дивергенции, аккомодацию, научить пациента сознательно напрягать и расслаблять аккомодацию и конвергенцию. Общее число сеансов зависит от возраста и мотивации пациента, но обычно достаточно 12-24 сеанса. В дальнейшем пациенты могут перейти от занятий в клинике к домашним упражнениям. Пациентам с амблиопией назначают окклюзию здорового глаза или попеременную окклюзию[6].

Медикаментозное лечение

В рамках консервативного лечения эксцесса конвергенции, ассоциированного с высоким соотношением АК/А (аккомодационной конвергенции к аккомодации), исторически применялись миотики длительного действия: глазные капли эхотиофата йодида и глазная мазь диизопропилфторфосфата. Механизм действия этих органофосфатных препаратов основан на стойкой стимуляции цилиарной мышцы и индукции медикаментозного миоза (сужения зрачка). За счёт периферического оптического эффекта глаз получает возможность фокусироваться на близком расстоянии без вовлечения центрального нервного импульса. Отсутствие стимула к аккомодации блокирует сопряжённый с ним сигнал к конвергенции, что снижает индивидуальный индекс АК/А и временно устраняет эзофорию (или эзотропию) вблизи[6].

В начале 2020 годов данная методика практически полностью исключена из рутинной офтальмологической практики ввиду следующих факторов:

  • Диизопропилфторфосфат полностью снят с производства[8]. Единственный коммерческий препарат эхотиофата йодида (Phospholine Iodide) выпускается ограниченными партиями для дефицитных рынков США и не зарегистрирован в Российской Федерации.
  • Миотики длительного действия обладают высоким риском местных осложнений (индукция катаракты, спазм аккомодации, формирование кист радужки, отслойка сетчатки) и способны вызывать системные побочные эффекты (вплоть до угнетения активности холинэстеразы плазмы крови, что критично при проведении общей анестезии).

Хирургия

Хирургическое вмешательство требуется редко[6]. Для планирования объёма вмешательства выполняют тест с монокулярной окклюзией или привыканием к призме — эти исследования помогают выявить истинный угол отклонения глазного яблока[1].

Прогноз

Консервативное лечение эффективно в 80 % случаев[7].

Диспансерное наблюдение

Во время лечения пациентов наблюдают 1 раз в месяц, затем 1 раз в год или устанавливают индивидуальный режим[6].

Профилактика

Коррекция аметропий[1].

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 Garretty T. Convergence excess accommodative esotropia: a descriptive review of patients presenting over a period of 10 years (англ.) // British and Irish Orthoptic Journal. — 2011-08-01. — Vol. 8, no. 8. — P. 23. — ISSN 2516-3590. — doi:10.22599/bioj.36.
  2. ↑ Olitsky S. E., Chan E. W., Farzavandi S. Strabismus: Accommodative Esotropia. AAO-Accommodative. Дата обращения: 22 июля 2026.
  3. ↑ Tess Garretty. Convergence excess accommodative esotropia: a descriptive review of patients presenting over a period of 10 years. researchgate. Дата обращения: 22 июля 2026.
  4. ↑ 1 2 Khawam E., Abiad B., Boughannam A., et al. Convergence Insufficiency/Divergence Insufficiency Convergence Excess/Divergence Excess: Some Facts and Fictions // Case Reports in Ophthalmological Medicine. — 2015. — Т. 2015. — С. 1–7. — ISSN 2090-6730 2090-6722, 2090-6730. — doi:10.1155/2015/680474.
  5. ↑ Рыков С. А., Сенякина А. С. Виды косоглазия и их классификация // Российская детская офтальмология. — 2013. — № 2. — С. 45.
  6. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Scheiman M., Wick B. Clinical management of binocular vision: heterophoric, accommodative, and eye movement disorders. — 5th edition. — Wolters Kluwer, 2020.
  7. ↑ 1 2 3 4 5 Care of the patient with accommodative and vergence dysfunction / Cooper J. S., Burns C. R., Cotter S. A., et al.. — American Optometric Association, 2011.
  8. ↑ Фармацевтическая компания прекращает выпуск фосфолинйодида. ophthalmologytimes (4 марта 2021). Дата обращения: 22 июля 2026.

Дополнительно по теме

Категории