Ретинопатия Вальсальвы

Ретинопатию Вальсальвы впервые описал Томас Дуэйн в 1972 году. Болезнь названа в честь итальянского анатома и хирурга А. М. Вальсальвы. В 1704 году он предложил пробу для исследования проходимости слуховых труб, которая впоследствии была названа пробой или манёвром Вальсальвы. Классическая проба Вальсальвы заключается в резком выдохе при закрытых носе и рте, в результате которого стремительно повышается внутригрудное и/или внутрибрюшное давление. Подобное изменение давления возникает и в обычной жизни: во время поднятия тяжестей, натуживания, глубоководных погружений, аэробных упражнений, кашля и др.^[1].

• Поднятие тяжести
• Игра на духовых инструментах
• Глубоководное погружение
• Полёт в космос
• Аэробные упражнения
• Кашель
• Рвота
• Чихание
• Запор
• Половой акт
• Роды
• Операция на простате
• Стоматологические операции
• Колоноскопия
• Гастроскопия
• Эндотрахеальный наркоз
• Энергичный танец
• LASIK^[2]

Факторы риска: сахарный диабет, артериальная гипертензия, серповидноклеточная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, антифосфолипидный синдром, окклюзии вен сетчатки в анамнезе^[1].

Внезапное повышение внутригрудного давления снижает венозный возврат к правым отделам сердца. Слабое сердечное наполнение снижает кровяное давление, что ведёт к повышению частоты сердечных сокращений и сужению периферических сосудов. В результате снижается внутригрудное давление, кровяное давление и повышается сердечное давление. Когда повышенный объём венозной крови возвращается к сердцу, кровяное давление резко повышается. В венах головы и шеи нет клапанов, поэтому брюшное и грудное давление передаётся к сосудистой системе головы и шеи через ярёмную, орбитальную и водоворотные вены. Повышается давление в хориоидее и венах сетчатки. Это приводит к разрыву капилляров, геморрагической отслойке внутренней пограничной или задней гиалоидной мембраны. Величина кровоизлияний варьирует от точечных до нескольким диаметров диска зрительного нерва. При разрыве задней гиалоидной мембраны возникает кровоизлияние в стекловидное тело^[1][2].

Распространённость не изучена. Расовой, возрастной или половой предрасположенности не выявлено^[3].

Обычно ретинопатия Вальсальвы развивается в одном глазу, но есть сообщения о двусторонних случаях. Пациенты жалуются на плавающие точки, пятна, затуманивание зрения или полную внезапную и безболезненную потерю зрения^[1].

Лабораторные исследования назначают для диагностики факторов риска.

• Визометрия. Острота зрения снижена.
• Офтальмотонометрия. Внутриглазное давление в пределах нормы.
• Биомикроскопия за щелевой лампой. Ретинопатия Вальсальвы может сочетаться с субконъюнктивальным кровоизлиянием.
• Офтальмоскопия. В макуле определяется чётко очерченное кровоизлияние перед сетчаткой или под сетчаткой.
• Фотография глазного дна помогает отслеживать кровоизлияние в динамике.
• Оптическую когерентную томографию и флюоресцентную ангиографию сетчатки используют для исключения хориоидальной неоваскуляризации.
• Ультразвуковое исследование позволяет исключить опухоль, разрыв или отслойку сетчатки^[3].

• Анемическая ретинопатия
• Полип толстой кишки
• Диабетическая ретинопатия
• Гипертоническая ретинопатия
• Глазная паразитарная инфекция
• Ретинопатия Пурчера
• Макроаневризма сетчатки
• Окклюзия вен сетчатки
• Серповидноклеточная ретинопатия
• Синдром Терсона

• Эпиретинальная мембрана.

Кровоизлияние рассасывается само. Невозможно ускорить рассасывание медикаментозно. Лазерную мембранотомию выполняют больным с низким зрением на другом глазу или когда требуется быстрое восстановление зрения для поддержания работоспособности. Мембранотомия также показана при обширных кровоизлияниях (более 3 диаметров диска зрительного нерва) под заднюю гиалоидную мембрану, не старше 3-х недель. Операция заключается в формировании отверстия в мембране, через которую кровь поступает в стекловидное тело и быстро рассасывается. Витрэктомию рассматривают, если кровоизлияние локализуется под внутренней пограничной мембраной и не рассасывается в течение 6 недель^[3].

Прогноз благоприятный. Кровоизлияние рассасывается в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от объёма кровоизлияния. Кровоизлияние в стекловидное тело может рассасываться до 6 месяцев^[3].

Пациентов осматривают через 1 неделю, 1 месяц и 3 месяца после кровоизлияния. Пациентов, перенёсших лазерную мембранотомию, осматривают через 24 часа, 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и 18 месяцев^[3].

Следует избегать напряжения во время дефекации, регулировать дозировку антикоагулянтов и избегать интенсивных физических нагрузок, чтобы предотвратить повторные кровотечения. При подъёме тяжестей не следует надолго задерживать дыхание, а между фазами натуживания нужно делать несколько вдохов^[3].