Вертикальная гетерофория

Клиническая важность учёта вертикальных отклонений при лечении пациентов с нарушениями бинокулярного зрения широко признана и обсуждается с начала 1930-х годов, а роль адаптации к призматической коррекции — с 1950-х годов^[1].

Идиопатические вертикальные гетерофории обозначают в соответствии с глазом, который расположен выше, даже если отклонение направлено вниз. Например, даже если правый глаз отклоняется вниз, то говорят о гиперфории левого глаза, а не о гипофории правого глаза. Однако, когда глазное яблоко отклоняется вниз вследствие специфической патологии, то правильнее использовать термин «гипофория». То есть отклонение называют по тому глазу, мышца которого повреждена. Явное вертикальное косоглазие называют соответственно — «гипертропия» или «гипотропия»^[1].

• Травма или сдавление глазодвигательной мышцы
• Паралич IV черепного нерва (врождённый, на фоне инсульта, травмы, опухоли или инфекционной болезни)^[2]
• Эндокринная офтальмопатия
• Анизометропия^[1]

Многие случаи идиопатического паралича верхней косой мышцы у взрослых представляют собой декомпенсацию врождённого паралича, даже в возрасте старше 60 лет. Примерно в половине случаев мышца атрофирована, сократимость мышцы снижена, но причину паралича выявить не удаётся. Симптомы появляются, когда глазное яблоко отклоняется настолько, что фузионная вергенция и сенсорная фузия не могут компенсировать отклонение^[3]. Поскольку вертикальные фузионные резервы равны 2 Δ, то гетерофория переходит в явное косоглазие и пациенты теряют бинокулярное зрение при девиации более 1°^[4].

Распространённость по разным данным 7-52 %. Однако считают, что реальная распространённость близка к 20 %. Около 10 % пациентов имеют скрытую вертикальную гетерофорию, для диагностики которой нужна длительная окклюзия^[1]. Около 9 % вертикальных гетерофорий являются клинически значимыми^[2]. В исследовании иранских учёных, с участием 2227 пациентов старше 60 лет распространённость составила 0,66 %^[5].

Пациенты со значительным отклонением глазных яблок жалуются на диплопию и астенопию. В ходе осмотра можно увидеть наклон головы, компенсирующий недостаточную функцию поражённой мышцы^[2]. Патогномоничные симптомы: пропуск строк, потеря места чтения, повторное чтение строки, укачивание в транспорте, головокружение при ходьбе. Симптомы потери места при чтении и пропуска строк настолько патогномоничны для гиперфории, что у пациентов, которые сообщают об этих симптомах, следует подозревать гиперфорию, пока не будет доказано обратное. Во время чтения глаза быстро устают, текст размывается, чтение медленное, в глазах ощущается жжение, зуд, засорённость и напряжение, появляются головные боли, тошнота, раздражительность, размытость текста^[1].

Не используют.

Для оценки бинокулярной системы выполняют следующие тесты:

• оценка подвижности и выравнивания глаз (тест с прикрыванием, измерение гетерофории с помощью призм);
• измерение ближней точки конвергенции;
• оценка амплитуды фузионной вергенции и гибкости вергенции;
• измерение относительной аккомодации, амплитуды и задержки аккомодации;
• отношение аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А);
• тесты фиксационной диспаратности (ассоциированной фории) — вектографические слайды, тест Турвиля, Маллета, карты Вульфа и Вессона^[2];
• диссоциирующие тесты (тест с прикрыванием, тест с цилиндром Меддокса, диссоциация призмами);
• трёхступенчатый тест Парка для выявления поражённой глазодвигательной мышцы^[1].

Кроме вертикального отклонения другие тесты не показывают патологию, если гиперфория не сочетается с другими нарушениями. Кроме того, показано неврологическое обследование и исключение объёмных образований орбиты^[1].

• Цикловертикальная гетерофория
• Фузионная вергентная дисфункция^[1]

• Косоглазие^[1]

Назначают коррекцию аметропии и призматическую коррекцию отклонения. Подбирают минимальную призму, достаточную для устранения симптомов. Вертикальные отклонения сложнее поддаются ортоптическому лечению, чем горизонтальные, но упражнения могут быть эффективны^[2]. Терапевтическая окклюзия требуется редко — когда другие методы неэффективны или невозможны. С косметической целью используют жёсткие или мягкие окклюзионные контактные линзы. Хирургическое лечение обычно требуется пациентам с отклонениями более 15 Δ^[1].