Орбитальный поднадкостничный абсцесс

Исторически абсцесс внутренней стенки глазницы дренировали через кожный разрез в области внутреннего угла глаза. Такой разрез обеспечивал прямой доступ к абсцессу и хорошую визуализацию, но нёс риск повреждения медиального кантального сухожилия или слёзных канальцев, рубцевания, замедленного заживления и абсцедирования шва. В 1990 году Шорр и соавт. предложили эндоскопический транскарункулярный доступ (через слёзное мясцо) для большего обнажения нижней и внутренней стенки глазницы и меньшего рубцевания. Позже разработали эндоскопический доступ через полость носа^[1].

По этиологии:

• риносинусогеный абсцесс — осложнение синуситов,
• одонтогенный абсцесс — осложнение стоматологических болезней^[2].

• Гнойный синусит
• Стоматологические болезни (остеомиелит, периодонтит^[3])
• Травмы^[4]
• Орбитальный целлюлит^[5]

Распространённые возбудители:

• Staphylococcus epidermidis,
• Staphylococcus aureus,
• Streptococcus viridans,
• Streptococcus pyogenes,
• Streptococcus vestibularis,
• Micrococcus roseus,
• Proteus vulgaris,
• Klebsiella spp.,
• Escherichia coli,
• Enterococcus faecium^[2].

Соседство глазницы с околоносовыми пазухами предрасполагает к распространению инфекции через многочисленные венозные анастомозы^[6], нейроваскулярные отверстия или костные щели^[5]. При этмоидите абсцесс обычно образуется на медиальной стенке орбиты, при фронтите — на верхней, при гайморите — на нижней^[7].

Возникает в любом возрасте, но чаще встречается у детей^[8]. Причиной 0,5—20 % случаев становятся синуситы^[7] — обычно этмоидиты и гаймориты. Частота развития поднадкостничных абсцессов при орбитальных целлюлитах у детей — около 15 %^[6].

Абсцесс сопровождается лихорадкой 38—40 °C, ознобом, головной болью. При осмотре видны отёк и гиперемия век, птоз верхнего века, ограничение подвижности и смещение глазного яблока в сторону, противоположную абсцессу, экзофтальм, отёк и гиперемия конъюнктивы. При пальпации по краю орбиты определяется болезненный валик^[4]. Яркие глазные симптомы характерны для риносинусогенного абсцесса. Одонтогенные абсцессы отличаются выраженной интоксикацией даже при минимальных глазных проявлениях, высокой частотой развития ишемической нейропатии зрительного нерва или орбитального целлюлита, тромбоза кавернозного синуса^[2].

• Клинический анализ крови. Определяется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышенная скорость оседания эритроцитов^[4].
• Микроскопическое и микробиологическое исследование экссудата. Выполняют для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам^[8].

• Визометрия. Острота зрения зависит от тяжести воспаления: при лёгком может быть нормальной, при тяжёлом — сниженной.
• Офтальмотонометрия. Внутриглазное давление может быть повышено.
• Биомикроскопия за щелевой лампой. Выявляют отёк конъюнктивы, субконъюнктивальное кровоизлияние^[2].
• Офтальмоскопия. На глазном дне видны отёк диска зрительного нерва, расширенные вены.
• Периметрия. Сдавление или воспаление зрительного нерва приводит к выпадению участков поля зрения.
• Рентгенография орбит и придаточных пазух носа. На рентгенограммах видно затемнение пазух, нечёткий контур края орбиты, пристеночный экссудат, отграниченный отслоенной надкостницей.
• Компьютерная томография. В месте, прилегающем к пазухе с признаками синусита, видна отслойка надкостницы^[3] с экссудатом низкой плотности^[5].
• Магнитно-резонансная томография. Видна деструкция стенок орбиты и околоносовых пазух, отслойка надкостницы. Исследование позволяет исключить абсцесс головного мозга, менингит, тромбоз кавернозного синуса^[4].

• Слепота
• Менингит
• Абсцесс головного мозга
• Тромбоз кавернозного синуса^[4]
• Синдром верхушки орбиты
• Свищ
• Орбитальный целлюлит
• Тромбофлебит вен лица, крылонёбной ямки
• Сепсис
• Ишемическая нейропатия зрительного нерва^[2]
• Неврит зрительного нерва^[3]

Некоторые орбитальные поднадкостничные абсцессы поддаются антибактериальной терапии. Медикаментозная терапия возможна при нормальной остроте зрения, нормальной подвижности глазного яблока, экзофтальме <5 мм, внутриглазном давлении <20 мм рт. ст. и ширине абсцесса <4 мм^[1]. Показания к хирургическому лечению:

• возраст пациента старше 9 лет,
• фронтит,
• немедиальное расположение абсцесса,
• подозрение на анаэробную инфекцию,
• рецидив после предыдущего дренирования,
• хронический синусит,
• поражение зрительного нерва или сетчатки,
• одонтогенный абсцесс,
• офтальмоплегия,
• острота зрения 0,3 и хуже,
• отсутствие эффекта от медикаментозного лечения в течение 48 часов.

Хирургическое лечение заключается в эндоскопическом дренировании абсцесса эндоназальным, транскарункулярным или транскутанным (чрезкожным) доступом. Содержимое абсцесса удаляют и устанавливают дренаж до стихания воспаления^[1].

Несмотря на лечение осложнения развиваются в 20 % случаев, в том числе 14—33 % больных теряют зрение^[6].

Пациентов наблюдают офтальмолог, невролог, оториноларинголог и челюстно-лицевой хирург. Частоту и продолжительность наблюдения определяют индивидуально^[4].

Лечение синуситов и болезней зубов^[4].