Анизометропия

Врождённая анизометропия обычно возникает из-за наследственной предрасположенности либо из-за особенностей строения глаза. По мере формирования глазного яблока у ребёнка в некоторых случаях анизометропия может пройти самостоятельно. Однако это не исключает необходимости постоянного наблюдения у специалиста и обязательного ношения корректирующих оптических устройств (очков или линз)^[4].

Причиной приобретённой анизоматропии может стать болезнь глаз, например, катаракта или астигматизм, а также хирургическое вмешательство на глазном яблоке^[4].

Человеческий мозг не воспринимает отличий в изображениях, передаваемых с разных глаз, при разнице рефракции, не превышающей 2 диоптрий. Поэтому при слабой степени анизометропии (разница до 3 диоптрий) человек, как правило, не испытывает значительных неудобств. Начальную стадию болезни часто путают с усталостью глаз.

Средняя степень заболевания (разница от 3 до 6 диоптрий) характеризуется проявлением заметных симптомов: изображение становится нечётким и двоится. При закрытии одного (слабовидящего) глаза качество зрения улучшается.

При высокой степени анизометропии (более 6 диоптрий) человек испытывает серьёзный дискомфорт: глаза быстро устают, зрение заметно падает, пациента беспокоят частые головные боли, становится заметным косоглазие хуже видящего глаза.

Поскольку анизометропия слабой степени протекает практически бессимптомно, болезнь в начальной стадии обычно диагностируется в ходе профилактического приёма. Жалобы на утомляемость глаз, плавающее зрение, косоглазие при средних и высоких степенях анизометропии побуждают пациента записаться на приём к офтальмологу.

Для подтверждения диагноза применяются следующие методы:

• визиометрия по таблице Сивцева-Головина;
• рефрактометрия;
• ультразвуковое исследование структур глазного аппарата;
• офтальмоскопия глазного дна;
• скиаскопия (теневая проба) у маленьких детей.

Лечение анизометропии любой степени обычно заключается в ношении корректирующей оптики. При рефракционной разнице между глазами подобрать правильные очки или линзы может только врач-офтальмолог на основании результатов тщательного обследования пациента. Самостоятельный подбор может привести к воспалительным процессам и ещё большему ухудшению зрения.

Решением проблемы для людей, достигших 18-летнего возраста, может стать также рефракционная операция. Лазерная коррекция зрения или замена хрусталика (имплантация интраокулярной линзы) позволят раз и навсегда устранить аномалии рефракции и избавиться от необходимости носить очки или линзы.

У нас два глаза, каждый из которых видит свою картинку. Но при этом мы воспринимаем единый образ. Это происходит, потому что отдел зрительного анализатора в головном мозге соединяет изображение от правого глаза и от левого. Затем информация попадает в один обрабатывающий центр в затылочной доле, и мы воспринимаем единую картину^[5].

При анизометропии одна из картинок видна чётко, а другая — нечётко. В результате мозг не может сопоставить эти две картинки и понять, что это изображения одного и того же предмета. Анизометропия опасна в первую очередь для детей. У них только развивается бинокулярное зрение — способность одинаково хорошо видеть обоими глазами. И если мозг не может сопоставить две картинки в одну, он отклоняет некачественное изображение — так появляется косоглазие. Для взрослых анизометропия не опасна: у них зрительная система уже сформирована, и её сложно изменить^[5].

Очки имеют определённое оптическое действие: минус уменьшает изображение, плюс — увеличивает. Чем больше разница в диоптриях между правым и левым глазом, тем больше разница между геометрическим изображением предмета, который видит правый и левый глаз. А нам нужно, чтобы изображения от правого и левого глаза максимально соответствовали друг другу, иначе мозгу сложно сопоставить, что перед ним изображение одного и того же предмета. Если в детстве не скорректировали анизометропию, и мозг «не научился» видеть, что это один и тот же предмет, то ему сложно воспринимать и соединять изображение.

Если анизометропия дополнена астигматизмом, то изображение может по-разному деформироваться: при одних видах астигматизма оно сжимается, при других вытягивается, при косом астигматизме вытягивается по диагонали. Соответственно, изображения отличаются ещё сильнее.

При подборе очков при анизометропии люди сталкиваются с определёнными трудностями. В первую очередь, им приходится привыкать к новым очкам: меняется изображение, его размеры. Человек постоянно находится в движении: когда мы поворачиваем голову, глаза постоянно отслеживают, как изменилась картинка, а мозг сопоставляет ощущение в пространстве с изменением того, что мы видим. Это называется вестибулярно-окулярные движения глаз — нацелены они не на то, чтобы видеть, а на то, чтобы оценивать положение в пространстве. Поэтому, когда пациент привыкает к новым очкам, у него может возникнуть головокружение и тошнота: ведь картинка изменилась, а ощущения остались прежними.

Один из лучших способов коррекции анизометропии — контактные линзы. Они не вызывают оптического эффекта: не уменьшают и не увеличивают изображение, а при астигматизме — не растягивают его. Контактные линзы могут носить и дети. Есть исследование, что у детей линзы при анизометропии улучшают формирование правильного поведения глаз для бинокулярного зрения, потому что они помогают видеть соразмерное изображение одинаково чётко.

Подойдут ли линзы при анизометропии, определяют индивидуально по состоянию глаз. С явным косоглазием не рекомендуют линзы, когда глазом уже не получается управлять осознанно. Но это уже и не анизометропия — в этом случае глаз уже не участвует в бинокулярном зрении.

Подбор контактных линз — это не только определение «плюса» — «минуса» и астигматизма. Это ещё и осмотр на щелевой лампе, с помощью которой специалист определяет состояние переднего отрезка глаза: в каком состоянии слёзная плёнка, конъюнктива, мейбомиевы железы. На приёме у оптометриста нужно провести примерку линзы, потому что у современных контактных линз могут быть одинаковые параметры базовой кривизны и диаметра, но разный модуль упругости. Одна и та же линза по-разному сядет у разных людей. Кажется, что глаза у всех выглядят одинаково, но выпуклость у глаз разная. И выпуклость линз тоже разная. И если выпуклость линзы не соответствует выпуклости глаза, то линза будет болтаться на глазу.

Анизометропию со значительной разницей рефракции между глазами (более 3,0 дптр при миопии и более 1,5 дптр при гиперметропии и астигматизме), особенно касающуюся высокой степени аметропии (дальнозоркости или близорукости) одного глаза — офтальмологи рассматривают как аномалию развития. Именно у таких детей нередко развивается «стойкая» амблиопия, не поддающаяся традиционному консервативному лечению и наблюдаются нарушения бинокулярного зрения. Помимо этого анизометропия нередко сопровождается ещё одной дисфункцией зрительной системы — косоглазием хуже видящего глаза. Лечение анизометропии у ребёнка включает^[6]:

• Коррекция анизометропии.
• Устранение амблиопии.
• Восстановление бинокулярных функций.

Коррекция анизометропии имеет важнейшее значение в лечении данной патологии. Она предусматривает не только повышение остроты зрения, но и восстановление бинокулярных функций при их нарушениях^[6].

Когда консервативные методики не имеют успеха, а также в случаях, когда речь идёт о высокой степени аметропии (дальнозоркости или близорукости) одного глаза — применяются хирургические методы лечения^[6].

С данной целью выполняются рефракционные операции на худшем глазу. Это так называемые рефракционные лазерные операции, выполняемые на роговице — лазерный интрастромальный кератомилёз с использованием механического или фемтосекундного кератома (фемтоЛАЗИК, ЛАЗИК) и другие (лазерный эпителиальный кератомилёз, лазерная термокератопластика). При сочетании анизометропической амблиопии и косоглазия в пределах 10-15 градусов по Гиршбергу — для более успешного и быстрого восстановления зрения выполняется одновременно рефракционная операция и хирургическое исправление косоглазия. Операции выполняются стационарно у детей с 5-6 летного возраста под общей анестезией. Технологии рефракционных операций у детей являются авторскими и разработаны в МНТК «Микрохирургия глаза».

Во время коррекции зрения методом фемтоЛАЗИК поверхностные слои роговицы отделяются с помощью обладающего высокой точностью в работе фемтосекундного лазера, при ЛАЗИК — с помощью специального прибора — микрокератома. Формируется лоскут роговицы, который затем поднимается, открывая лазерному лучу доступ к более глубоким её слоям. Затем лазер испаряет часть роговицы, лоскут возвращается на место и фиксируется за счёт коллагена, собственного вещества роговицы. Наложения швов не требуется, так как восстановление эпителия по краю лоскута происходит самостоятельно. При этом после фемтоЛАЗИК заживление лоскута происходит быстрее и край лоскута более устойчив к смещению. После коррекции зрения реабилитационный период составляет 2-3 недели. Ограничение подвижных игр показано у детей до 6 месяцев после операции. Хорошо видеть маленькие пациенты начинают уже через 6 часов после процедуры, а стабилизация зрения происходит в течение 1-2 месяцев. С первых дней после операции назначаются зрительные нагрузки на оперированный глаз с окклюзией парного глаза. Однако операция — это только первый этап лечения анизометропической амблиопии. Затем следуют неоднократные курсы консервативного лечения амблиопии и восстановления бинокулярного зрения.

Рефракционная операция на роговице, позволяющая в результате лазерного воздействия на роговице изменить её кривизну и получить преломляющую силу, соответствующую рефракции парного «лучшего» глаза — выполняется строго по медицинским показаниям с учётом возраста ребёнка и степени анизометропии.

• Отсутствие эффекта от лечения обычными традиционными консервативными методиками (очковая или контактная коррекция, комплексная стимуляция сетчатки).
• Вторичные рефракционные нарушения после внутриглазных хирургических операций (после травмы глаза, после операции по замене хрусталика у детей с врождённой или осложнённой катарактой и других).

Необходимым условием реабилитации ребёнка после операции, помимо общепринятого медикаментозного лечения, является комплексная стимуляция зрения. Основная задача которого — восстановление бинокулярного зрения. Если у ребёнка в течение многих лет наличествует амблиопия, то, прежде всего, нужно преодолеть выработавшийся навык подавления одного из глаз. Врачи-офтальмологи справляются с этой задачей при помощи комплексной стимуляции зрения на специальной аппаратуре и с применением нового аппарата «Реамед — А», с помощью которого идёт мобилизация резервных возможностей зрительной системы человека через её центральные механизмы.