Отслойка сетчатки

По этиологии:

• регматогенная;
• тракционная;
• экссудативная^[4].

По распространённости:

• локальная — один квадрант глазного дна;
• распространённая — два квадранта глазного дна;
• субтотальная — три квадранта глазного дна;
• тотальная — четыре квадранта глазного дна^[4].

По виду:

• плоская;
• высокая;
• пузыревидная^[4].

По отношению к макулярной зоне:

• с захватом макулярной зоны;
• без захвата макулярной зоны^[1].

По давности:

• свежая — до 1 месяца;
• несвежая — от 1 до 3 месяцев;
• старая — от 3 месяцев и более^[1].

По подвижности:

• подвижная;
• ригидная^[1].

Причина регматогенной отслойки — разрыв сетчатки^[1]. Причины тракционных отслоек: ретинопатия недоношенных, семейная экссудативная витреоретинопатия, первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело, увеиты, серповидно-клеточная ретинопатия, синдром Блоха — Сульцбергера, диабетическая ретинопатия, окклюзии ретинальных вен, гемофтальм, вазопролиферативные опухоли, травма глаза, болезнь Илза^[2]. Экссудативные отслойки развиваются на фоне синдрома Стиклера, увеитов, ретинитов, опухолей, беременности^[3], диабетической или почечной ретинопатии^[4].

Регматогенная отслойка развивается, когда через разрыв под сетчатку попадает жидкость из задней камеры глазного яблока и отделяет нейроэпителий от пигментного эпителия^[1].

Механизм тракционной отслойки обусловлен разрушением гематоретинального барьера. Через повреждённый барьер в витреальную полость проникают молекулы клеточной адгезии, простагландины, цитокины, факторы роста эндотелия сосудов, активированные лимфоциты. Эти факторы инициируют формирование эпиретинальных мембран и витреоретинальных шварт, которые позже сокращаются, увлекают за собой сетчатку и постепенно отслаивают её^[2].

Экссудативная отслойка обусловлена просачиванием жидкости из хориоидеи или ретинальных сосудов и скоплением её между нейроэпителием и пигментным эпителием^[4].

Распространённость отслоек сетчатки 8,9—24,4 случая на 100 тыс. человек: 40—82 % случаев возникают в миопических глазах^[4], 20 % — после удаления катаракты, 10 % — после травмы глаза^[5]. Распространённость тракционных отслоек изучена плохо. Известно, что в Дании её оценивают в 1,25:100 000, а причиной 77,5 % случаев становится пролиферативная диабетическая ретинопатия^[2].

Пациенты предъявляют жалобы на плавающие помутнения, ощущение пелены и вспышек перед глазами, надвигающаяся с края поля зрения завеса, метаморфопсии, ухудшение зрения^[1][2].

Вспышки и плавающие помутнения часто бывают предвестниками регматогенной отслойки сетчатки, позже присоединяются метаморфопсии, жалобы на завесу или вуаль перед глазом и падение остроты зрения вплоть до светоощущения^[1].

Тракционные отслойки развиваются медленно, поэтому симптомы нарастают постепенно: дефект поля зрения может не меняться несколько месяцев или лет, острота зрения медленно снижается^[2].

Для экссудативных отслоек характерны внезапное появление и быстрое прогрессирование дефектов поля зрения. Фотопсии не характерны^[4].

Не применяют.

Выполняют:

• визометрию — острота зрения снижается, если вовлечена макулярная зона;
• офтальмоскопию — экссудативная отслойка выпуклая гладкая, может достигать задней поверхности хрусталика, сетчатка подвижна, жидкость под сетчаткой перемещается в зависимости от положения тела; у больных регматогенной отслойкой виден разрыв сетчатки, в зависимости от места разрыва сетчатка может образовывать складки или принимать вид пузыря; при тракционной отслойке видны деформация сетчатки, соединительнотканные тяжи, соединяющие сетчатку и стекловидное тело;
• периметрию — в области отслойки выявляют дефект поля зрения;
• ультразвуковое исследование глазного яблока — помогает исключить опухоль и отслойку хориоидеи;
• электроретинографию, регистрацию электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора — исследования позволяют спрогнозировать функциональный результат лечения;
• оптическую когерентную томографию сетчатки — позволяет выявить нарушения ретинальной микроциркуляции в макулярной зоне;
• фотографирование глазного дна — применяют для динамического наблюдения^[1][2].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• дегенеративный ретиношизис;
• отслойка хориоидеи^[4].

Может развиться слепота и атрофия глазного яблока^[4].

Регматогенные и тракционные отслойки сетчатки лечат хирургически — блокируют разрывы сетчатки, удаляют витреоретинальные сращения, фиксируют нейроэпителий к пигментному эпителию. Если площадь отслойки вокруг разрыва не превышает двух диаметров диска зрительного нерва, то возможно лазерное лечение. Большая площадь требует эписклерального пломбирования или витреоретинального вмешательства с эндолазерной коагуляцией, введением воздуха, силикона или газа в витреальную полость для фиксации сетчатки^[1]. Витреошвартэктомию выполняют при тракционных отслойках сетчатки^[2]. При экссудативной отслойке усилия направляют на лечение основного заболевания^[4]: применяют иммуносупрессоры, биологические препараты, иногда — лазерную коагуляцию, криокоагуляцию, фотодинамическую терапию или витрэктомию^[3].

Прогноз зависит от причины отслойки, состояния макулы и давности отслойки. Чем раньше проведено лечение, тем меньше риск вовлечения макулы и выше вероятность восстановления зрения^[4].

Больных наблюдают офтальмологи. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально^[4].

Профилактика заключается в раннем выявлении и лечении факторов риска^[4].