Омфалит

Омфалит (от др.-греч. ὀμφαλός — «пупок») — бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг пупочного кольца, пупочных сосудов[1].

Общие сведения

Этиология

Омфалит развивается из-за смешанной бактериальной инфекции, включающей как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. Основными возбудителями являются Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, а также анаэробы, такие как Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens и Clostridium tetani. Чаще всего заболевание вызывает Staphylococcus aureus, включая его устойчивые к метициллину штаммы. В некоторых случаях омфалит является первым симптомом иммунодефицитных состояний, например, дефицита адгезии лейкоцитов, или нарушений продукции нейтрофилов, таких как врождённая и неонатальная аллоиммунная нейтропения. Кроме того, воспаление в области пупка может быть связано с врождёнными патологиями, например, незаращением урахуса, омфаломезентериального протока или наличием урахальной кисты[1].

Факторы риска развития омфалита[2]:

  • низкий вес при рождении,
  • длительное излитие околоплодных вод,
  • инфекция у матери,
  • катетеризация пупочной вены,
  • длительные роды,
  • домашние роды,
  • неправильный уход за пуповиной.

Патогенез

После перерезки пуповины остаётся культя, которая вскоре заселяется бактериями, попадающими на неё во время или сразу после родов. В первые часы кожу заселяют грамположительные кокки, а затем — микроорганизмы, характерные для кишечной флоры. При проникновении патогенов в ткани пупочной кули развивается воспаление, которое в тяжёлых случаях может распространяться на подкожные структуры, фасции, приводя к некротическому фасцииту, и мышцы брюшной стенки, вызывая мионекроз. Если бактерии попадают в сосуды пуповины, это может привести к флебиту и распространению инфекции по организму, вплоть до сепсиса. Важную роль в процессе отделения пуповинного остатка играют проникновение лейкоцитов, фагоцитоз, высыхание тканей, их некротизация, а также активность коллагеназы и других ферментов[1].

Эпидемиология

Заболеваемость омфалитом в развитых странах составляет 0,2-0,7 %. В условиях ограниченных ресурсов риск выше в 6 раз у детей, рождённых дома. Частота заболевания зависит от ухода за пуповиной и новорождённым. У доношенных симптомы появляются на 5-9-й день, у недоношенных — на 3-5-й[1].

Классификация

Клинические формы омфалита[1]:

  1. гнойный (простой) омфалит;
  2. флегмонозный (диффузно-гнойный) омфалит;
  3. некротический омфалит.

Классификация по стадиям в зависимости от степени тяжести и прогрессирования инфекционного процесса[1]:

  • I степень: фунизит с гнойными выделениями из пуповины, неприятный запах;
  • II степень: фунизит с гнойными выделениями из пуповины, неприятный запах, флегмона брюшной стенки в околопупочной области;
  • III степень: фунизит с гнойными выделениями из пуповины, неприятный запах, флегмона и генерализация инфекционного процесса;
  • IV степень: фунизит с гнойными выделениями из пуповины, неприятный запах; флегмона брюшной стенки, экхимозы, признаки поражения поверхностной и глубокой фасций и мышц передней брюшной стенки и генерализация инфекционного процесса.

Клиническая картина

Гнойный омфалит

При гнойном омфалите воспалительный процесс локализуется в области пупочного кольца. Отмечается гиперемия, отёк и инфильтрация подкожной клетчатки вокруг пупка. Пупочная ранка длительно не заживает, периодически покрывается коркой, из-под которой выделяется серозно-гнойный экссудат с неприятным запахом. Возможно избыточное разрастание грануляционной ткани с формированием фунгуса. В некоторых случаях инфекционный процесс препятствует тромбозу пупочных сосудов, что может привести к кровотечению. Общее состояние ребёнка остаётся относительно удовлетворительным, однако при генерализации инфекции могут появляться системные проявления: повышение температуры тела, беспокойство или угнетение, гиперестезия, отказ от еды, снижение массы тела и частые срыгивания[1].

Флегмонозный омфалит

Флегмонозный омфалит характеризуется распространением воспалительного процесса на окружающие ткани с выраженной гиперемией, отёком и инфильтрацией кожи в околопупочной области. Пупочная ранка изъязвляется, её дно покрывается фибринозными наложениями, а вокруг формируется плотный воспалительный валик. При пальпации отмечается болезненность, при надавливании на околопупочную область возможно выделение гноя. Воспаление может распространяться на переднюю брюшную стенку с развитием флегмоны. Состояние ребёнка ухудшается, усиливаются признаки интоксикации: повышается температура тела, нарастают вялость, отказ от питания[1].

Некротический омфалит

Некротический омфалит развивается преимущественно у ослабленных новорождённых при инфицировании анаэробной флорой. Воспалительный процесс приводит к некрозу кожи и подкожной клетчатки в области пупка, а в тяжёлых случаях затрагивает все слои передней брюшной стенки, вызывая перитонит. Мумификация остатка пуповины прекращается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и зловонный запах. Тяжёлая интоксикация сопровождается лихорадкой, выраженной общей слабостью и высоким риском летального исхода[1].

Диагностика

Лабораторная диагностика

Включает[1][3]:

  • Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
  • Биохимический анализ крови: определение маркеров системной воспалительной реакции (прокальцитонин, C-реактивный белок).
  • Микробиологическое исследование гнойного отделяемого из пупочной ранки для определения бактериальных возбудителей с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальная диагностика

  • УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников[1].

При флегмонозной и некротической формах омфалита необходима консультация детского хирурга[3].

Дифференциальная диагностика

Включает[1][4]:

  • Пупочная гранулёма
  • Остатки желточного протока (кистозные опухоль или свищевое отверстие)
  • Открытый урахус
  • Ущемлённая пупочная грыжа
  • Околопупочная грыжа
  • Флегмона передней брюшной стенки
  • Абсцесс передней брюшной стенки

Осложнения

Могут возникать[1][2][3][4]:

Лечение

Консервативное лечение

При гнойном омфалите рекомендуется антибактериальная терапия. Эмпирически применяют пенициллины широкого спектра в сочетании с аминогликозидами или комбинации с ингибиторами бета-лактамаз. Для перорального применения — амоксициллин+клавулановая кислота. В случае неэффективности пероральной терапии или тяжёлого состояния пациента переходят на парентеральное введение. После получения данных о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам, терапия корректируется. При флегмонозном и некротическом омфалите назначаются пенициллины и аминогликозиды внутривенно. При неэффективности — цефалоспорины 2-го поколения. В случае MRSA — ванкомицин[1][5].

При выраженной интоксикации и значительной потере массы тела показана инфузионная терапия. Также рекомендуется использование СВЧ терапии на пупочную ранку[5].

Рекомендуется обработка пупочной ранки антисептиками, такими как 4 % раствор хлоргексидина или водные растворы анилиновых красителей (метиленовый синий, фукорцин, бриллиантовый зелёный). Перед процедурой следует удалить культю пуповины[1].

Хирургическое лечение

Для предотвращения распространения воспаления у новорождённого с некротическим фасциитом и мионекрозом рекомендуется провести раннее и тщательное хирургическое удаление инфицированных тканей[1].

Прогноз

Прогноз при своевременно начатой комплексной терапии благоприятный, однако возможно возникновение метастатических очагов инфекции и генерализации процесса[5].

Профилактика

  1. Соблюдение норм асептики и антисептики при уходе за новорождёнными.
  2. Выполнение установленных протоколом действий при пересечении пуповины и обработке её остатка в родильном зале.
  3. Ведение пупочного остатка «сухим способом».
  4. Регистрация и учёт заболеваний новорождённых, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, в соответствии с классификацией МКБ-10.
  5. Консультирование матери (родителей) по уходу за кожей младенца и обработке пуповинного остатка как в условиях совместного пребывания в роддоме, так и после выписки[3].

Обработка и уход за пуповинным остатком

Рекомендуется производить пережатие и пересечение пуповины через 1 минуту после рождения. Безопасным считается пережатие в интервале от 1 до 3 минут. Раннее пережатие (сразу после родов) может привести к анемии, позднее — к гиперволемии, полицитемии, респираторным нарушениям и гипербилирубинемии[3].

Пуповинный остаток подвергается естественной мумификации и самостоятельно отпадает в течение двух недель. Полное заживление пупочной ранки происходит в течение 3-4 недель после рождения[3].

Во время ежедневного осмотра пуповинного остатка оцениваются[3]:

  1. подсыхание, уменьшение в объёме.
  2. Уплотнение и потемнение.
  3. Полное отделение от тела ребёнка.
  4. Эпителизация дна пупочной ранки.

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Рюмина И. И., Зубков В. В., Нароган М. В., Орловская И. В., Кухарцева М. В., Маркелова М. М., Александровский А. В., Балашова Е. Н. Омфалит у новорожденных. Проект клинических рекомендаций. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (2021).
  2. ↑ 1 2 Painter K. , Anand S. , Philip K. Omphalitis (англ.) // StatPearls : Сайт. — 2022.
  3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Зубков В. В., Рюмина И. И. Уход за пуповинным остатком, профилактика и лечение омфалита // Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. — 2014. — № 1 (3).
  4. ↑ 1 2 Сахабетдинов Б. А. Омфалит - симптомы и лечение. ПроБолезни (30 ноября 2022). Дата обращения: 29 января 2025.
  5. ↑ 1 2 3 Шабалов Н. П. Неонатология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — Т. 1. — С. 704—706. — 720 с. — ISBN 978-5-9704-5770-2.

Литература

Категории

Pępek.jpg