Каналикулит
Каналикули́т — воспаление слёзного канальца, обусловленное бактериями, вирусами или грибами. Первичный каналикулит составляет 2 % заболеваний слёзных путей в мире. Частые возбудители: Streptococcus spp., Capnocytophaga spp., Propionibacterium, Actinomyces. Проявляется каналикулит покраснением и отёчностью слёзных точек, гнойными или слизисто-гнойными выделениями из слёзных точек. Вторичный каналикулит развивается у пациентов с имплантами слёзных путей (обтураторами или каналикулярными стентами). На фоне воспаления в полости канальцев часто образуются дакриолиты. Лечение: промывание слёзных путей, антибиотики, пунктопластика, каналикулотомия с удалением дакриолитов[1].
Общие сведения
| Каналикулит | |
|---|---|
| МКБ-11 | 9A11.1 |
| МКБ-10 | H04.3, H04.4 |
Классификация
Этиология
Частые возбудители: Streptococcus spp., Capnocytophaga spp., Propionibacterium, Actinomyces[1][3][4]. Actinomyces israelii — самый частый возбудитель. Менее распространённые возбудители: Candida albicans, Nocardia asteroides, Aspergillus, Herpes simplex virus, Varicella Zoster virus, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis[5].
Факторы риска: обтураторы слёзной точки, стенты и другие лакримальные импланты, дакриолитиаз, травмы, обструкция или дивертикул слёзного канальца[5]. Факторы риска грибковых каналикулитов: сахарный диабет, иммунодефицит, приём иммунодепрессантов, цитостатиков, глюкокортикоидов или антибиотиков[4].
Патогенез
Патогенные микроорганизмы попадают в слёзные канальцы с мелкими инородными телами или ретроградно из слёзного мешка и полости носа. Чаще поражается нижний каналец. Накопление в нём микроорганизмов может быть связано с гравитацией и строением нижних канальцев — они расположены горизонтально почти на всём протяжении. При рецидивах и длительном течении образуются дакриолиты и гиперпластические грануляционные ткани. Множественные дакриолиты препятствуют оттоку слезы, проникают в общий каналец и слёзный мешок[1][4][5][6].
Эпидемиология
Распространённость низкая — первичный каналикулит составляет 2 % всех заболеваний слёзных путей в мире. Обычно болеют люди старше 40 лет[1]. Средний возраст на момент постановки диагноза 57 лет. Среди женщин распространённость выше[7]. Грибковые каналикулиты встречаются чаще у людей в возрасте 70-90 лет, а по данным на 1985 год составляли 2,4 % от всех глазных болезней[4]. Нижние канальцы воспаляются в 73 % случаев, в 90 % случаев воспаление одностороннее[6]. Хирургическое лечение применяют в 74 % случаев, медикаментозное — в 21 %[7].
Диагностика
Клинические проявления
Больные жалуются на выделения из глаз, слезотечение, болезненность и покраснение внутренних уголков глаз. При осмотре видна гиперемированная и отёчная кожа в области слёзных точек. Надавливание на область слёзных канальцев вызывает боль, выделение слизи или гноя из слёзных точек[8].
Лабораторные исследования
Выполняют бактериологическое исследование и посев содержимого слёзных канальцев на чувствительность к антибиотикам[8]. Выявляемость грибов не превышает 30 % даже у пациентов с явными клиническими проявлениями[4].
Инструментальные исследования
Канальцевая проба указывает на снижение активной функции канальцев. Промывание слезоотводящего аппарата показывает, что проходимость остальных отделов сохранена. Биомикроскопия за щелевой лампой позволяет подтвердить воспаление слёзного канальца, исключить конъюнктивит и воспаление век[3]. В большинстве случаев этого достаточно для постановки диагноза. В сложных случаях выполняют ультразвуковое исследование слёзных канальцев, дакриоэндоскопию или рентгенографию с контрастированием[1].
Дифференциальная диагностика
- Хронический конъюнктивит
- Хронический дакриоцистит
- Халязион
- Ячмень
- Грануляционные и папилломатозные изменения слёзных канальцев
- Опухоли слёзных путей[4]
Каналикулит очень часто путают с другими болезнями — в исследованиях сообщается, что диагноз устанавливают неверно в 45-100 % случаев. Из-за этого некоторые пациенты по 10-20 лет получают неправильное лечение[8].
Осложнения
- Дакриолитиаз
- Стеноз слёзного канальца
- Облитерация слёзного канальца
- Свищ слёзного канальца[1]
Лечение
Лечение начинают с очистки слёзных канальцев. Содержимое сначала удаляют надавливанием на область слёзных канальцев, затем промывают слезоотводящие пути дезинфицирующими растворами, антибиотиками или противогрибковыми препаратами в зависимости от возбудителя. При бактериальных каналикулитах назначают антибиотики в комбинации с глюкокортикоидами в форме глазных капель или мазей. Грибковые каналикулиты обычно лечат противогрибковыми препаратами в форме капсул или таблеток, но возможно изготовление экстемпоральных глазных капель[3]. Кроме того, применяют тёплые компрессы и массаж[8].
При неэффективности консервативного лечения выполняют кюретаж (расширяют просвет слёзного канальца и выскабливают содержимое) или каналикулотомию[8]. Каналикулотомия эффективнее, чем консервативное лечение — как правило, только хирургическое вмешательство позволяет удалить все конкременты и снижает риск рецидива, поэтому каналикулотомию считают основным методом лечения. В ходе операции делаю линейный разрез по конъюнктивальной стороне канальца или по краю века и выскабливают конкременты. Некоторые хирурги разрезают слёзную точку. Для профилактики рубцевания устанавливают временный силиконовый стент[5].
Прогноз
После начала консервативного лечения улучшение обычно наступает через 3-4 дня, полное излечение — через 2-8 недель[1]. Консервативное лечение первичных каналикулитов оказывается успешным в 37 % случаев (частота рецидивов 33 %), кюретаж — в 83,3 % случаев. После каналикулотомии воспаление рецидивирует в 21 % случаев[8].
Диспансерное наблюдение
Больных наблюдают ежемесячно в течение 3-12 месяцев после окончания консервативного лечения или после удаления лакримального импланта[1].
Профилактика
Направлена на предотвращение факторов риска.
