Цервицит

Цервицит классифицируется по следующим признакам^[1]:

• По этиологии:
  • инфекционный;
  • неинфекционный.

• По происхождению возбудителя:
  • ИППП;
  • неспецифические инфекции;
  • ятрогенные инфекции (связанные с манипуляцией);

• По наличию осложнений:
  • осложнённые;
  • неосложнённые;

• По таксономии возбудителя:
  • бактериальные;
  • вирусные;
  • протозойные;
  • грибковые;

• По клиническому течению:
  • острый;
  • хронический.

Факторы риска развития цервицита:

• раннее начало половой жизни;
• аборты в анамнезе;
• курение;
• приём алкоголя;
• снижение иммунологической реактивности;
• незащищённый половой акт;

• новый половой партнёр;
• наличие нескольких половых партнёров;
• послеродовой период^[3];
• ИППП у полового партнёра;
• наличие ВИЧ-инфекции;

• текущие или предшествующие ИППП^[2][4].

Этиологию цервицита условно разделяют на инфекционную и неинфекционную, однако во многих случаях точную причину заболевания установить не удаётся^[1][2]. Инфекционные формы подразделяются на специфические и неспецифические. Специфический цервицит связан с инфекциями, передаваемыми половым путём. Его возбудителями могут быть Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, вирус простого герпеса, вирус папилломы человека, а также возбудители сифилиса и туберкулёза. При этом хламидийный цервицит встречается приблизительно в 4—5 раз чаще, чем гонококковый. Микоплазменная инфекция часто становится причиной воспаления шейки матки у пациенток с ВИЧ-инфекцией. Следует учитывать, что Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis преимущественно поражают цилиндрический эпителий эндоцервикса, тогда как вирус простого герпеса и трихомонады чаще затрагивают плоский эпителий экзоцервикса^[2]. Неспецифический цервицит обусловлен условно-патогенной микрофлорой, к которой относятся Escherichia coli, стрептококки, стафилококки, эпидермальный стафилококк, бактероиды, протей, клебсиеллы, коринебактерии и другие микроорганизмы^[4][5].

К неинфекционным причинам развития цервицита относят различные механические, физические и химические воздействия на шейку матки. К ним относятся аборты, диагностические выскабливания полости матки и цервикального канала, хирургические инвазивные вмешательства, сопровождающиеся расширением цервикального канала и травматизацией тканей, повреждение шейки матки во время родов. Определённую роль могут играть иммунные механизмы, лучевая терапия и системные воспалительные заболевания, например синдром Бехчета или красный плоский лишай^[1][4]. Кроме того, атрофические изменения слизистой оболочки влагалища и матки, возникающие при гипоэстрогенных состояниях, способны имитировать клиническую картину цервицита. Бактериальный вагиноз также может быть связан с развитием цервицита. Это может происходить как из-за жизнедеятельности бактерий, вызывающих вагиноз, так и из-за снижения количества лактобактерий во влагалище. Ферменты, такие как гликозидазы и протеиназы, вырабатываемые бактериями, вызывающими бактериальный вагиноз, способны разрушать цервиковагинальную слизь, что облегчает развитие воспалительного процесса в шейке матки^[2].

Травмированные участки шейки матки могут служить входными воротами для проникновения патогенных микроорганизмов и последующего развития воспалительного процесса в экзоцервиксе и эндоцервиксе. После проникновения инфекционного агента на стадии альтерации происходит десквамация поверхностного эпителия шейки матки, сопровождающаяся обнажением базальной мембраны и повреждением железистых структур. В результате структурных изменений железы начинают активно продуцировать секрет, что способствует нарушению межклеточных контактов и активации клеточных элементов иммунной системы, включая лимфоциты, макрофаги, плазмоциты, гистиоциты и фибробласты. При хронизации воспалительного процесса в клетках многослойного плоского эпителия формируются выраженные деструктивные изменения ядер и цитоплазмы, включая повреждение внутриклеточных органелл. Одновременно отмечается нарушение межклеточных взаимодействий, что приводит к снижению барьерной функции покровного эпителия. Эти изменения создают условия для более глубокого проникновения инфекционных агентов в ткани шейки матки. В ответ активируются процессы регенерации, при этом наблюдается замедление апоптоза и нарушение нормальной дифференцировки эпителиальных клеток^[4].

Распространённость цервицита составляет 30—45 %^[1]. Пик заболеваемости цервицитом приходится на возрастную группу 15—24 года, что связано с началом половой жизни^[2].

Воспаление шейки матки более чем в половине случаев протекает бессимптомно, но при наличии клинических проявлений основными симптомами являются обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения, межменструальные и посткоитальные кровотечения, диспареуния, зуд, жжение, дизурия. Хронический цервицит характеризуется стойкими признаками воспаления, включая гиперемию, кровоточивость и слизисто-гнойные выделения из цервикального канала^[1].

При гинекологическом осмотре с помощью зеркал выявляются отёк и гиперемия слизистой оболочки шейки матки и влагалища, наличие обильных слизистых, слизисто-гнойных или гнойных выделений в цервикальном канале и сводах влагалища, также может наблюдаться гиперемия и отёчность наружного отверстия мочеиспускательного канала. Для цервицита герпетической этиологии характерны язвенные поражения, везикулярные высыпания на кожных покровах и слизистых, возможна общая интоксикация (лихорадка, головная боль), паховая лимфаденопатия и дизурия. При трихомонозе визуализируются красные пятна, которые представляют собой очаги цитолиза плоского эпителия с расширенными поверхностными капиллярами, изменения по типу «клубничной шейки матки» или «пятнистого кольпита». При хламидийной инфекции определяются множественные мелкие фолликулярные образования со светлым, иногда желтоватым содержимым, гиперемированные сосочки эндоцервикса^[5]. Бимануальное исследование позволяет оценить размеры, консистенцию и подвижность матки и придатков, а также наличие болезненности при пальпации и тракциях за шейку матки^[1].

• Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов — отделяемое женских половых органов окрашивают метиленовым синим и по Граму. Диагностическим критерием гонококковой инфекции является наличие внутри лейкоцитов грамотрицательных диплококков (при окраске по Граму). Трихомонады возможно выявить при нативной микроскопии влагалищного отделяемого, но исследование необходимо выполнить в течение 10—20 минут с момента взятия биоматериала, так как T. vaginalis быстро теряют свою подвижность, что может привести к ложноотрицательному результату. Лейкоцитарная реакция в отделяемом цервикального канала >10 лейкоцитов в поле зрения может быть связана с хламидийной, гонококковой инфекцией и др. Также микроскопический метод позволяет визуализировать дрожжевые клетки, псевдомицелий дрожжевых грибов, морфологический состав микрофлоры и соотношение бактериальных морфотипов, а также характер эпителия (поверхностные, промежуточные, парабазальные и базальные клетки), «ключевые клетки»^[1].
• Микробиологическое исследование — проводят микробиологическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы и на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы^[1].
• Определение ДНК возбудителей ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) в отделяемом слизистых женских половых органов методом полимеразной цепной реакции. Биологический материал предпочтительно брать из заднего свода влагалища с помощью зонда^[1].
• Определение антител к Treponema pallidum в сыворотке крови в нетрепонемных и трепонемного тестах^[1].
• Определение ДНК вирса простого герпеса 1-го и 2-го типов в отделяемом из цервикального канала методом полимеразной цепной реакции пациенткам с наличием признаков цервицита, у которых исключены ИППП, кандидозный вульвовагинит, бактериальный вагиноз, при наличии пузырьковых высыпаний^[1].
• Гистологическое исследование биоптатов шейки матки — необходимо при неподдающемся лечению процессе и при сочетании с другими заболеваниями шейки матки^[5].

• Ультразвуковое исследование органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное) — выполняется для исключения сопутствующей гинекологической патологии.
• Расширенная кольпоскопия проводится при выявлении изменённых участков шейки матки и влагалища. Она позволяет определить отёчность и гиперемию стенок влагалища и влагалищной порции шейки матки, мелкоточечные кровоизлияния, эрозии, а также инородные тела и др.^[1][5]

Дифференциальную диагностику цервицита проводят со следующими заболеваниями:

• вагинит;
• неоплазия шейки матки;
• метаплазия шейки матки;
• эрозия шейки матки;
• выворачивание шейки матки^[3];
• красный плоский лишай^[2].

Наиболее часто встречающимися осложнениями цервицита являются^[4][6]:

• хронизация процесса;

• эндометрит;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• неблагоприятные исходы беременности;
• бесплодие;
• внутриутробное инфицирование плода;
• послеродовые воспалительные осложнения;
• невынашивание беременности;
• преждевременные роды;
• интраэпителиальная дисплазия шейки матки;
• рак шейки матки.

При наличии клинических признаков острого цервицита с патологическими выделениями и невозможности лабораторной верификации возбудителя показана эмпирическая антибактериальная терапия^[1]. Для лечения неспецифических форм применяют комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой и джозамицина в сочетании с орнидазолом или метронидазолом системно^[5]. У небеременных пациенток без факторов риска ИППП решение о терапии принимают после получения результатов лабораторного обследования. Для лечения цервицита у пациенток с высоким риском ИППП и после лабораторного подтверждения ИППП назначают терапию для соответствующей нозологической формы^[1]. При гонококковой инфекции препаратом выбора является цефтриаксон (внутримышечно или внутривенно)^[7]. Для эрадикации Chlamydia trachomatis назначают доксициклин или миноциклин перорально^[8]. Терапия урогенитального трихомониаза включает однократный приём метронидазола или тинидазола либо пятидневный курс орнидазола . При осложнённых формах дополнительно рекомендовано местное применение вагинальных форм метронидазола (гель или таблетки)^[9]. Лечение инфекции, вызванной Mycoplasma genitalium, проводят последовательным назначением доксициклина и азитромицина либо доксициклина с последующим использованием моксифлоксацина^[10].

При своевременном и корректном лечении прогноз благоприятный^[5]. После начала лечения выздоровление наступает в течение нескольких дней или недели^[2].

Повторный осмотр врача-акушера-гинеколога для подтверждения выздоровления проводится через 7—14 дней после завершения лечения^[1] . Плановое наблюдение осуществляется один раз в год. Скрининговые обследования проводятся в 25—50 лет — каждые три года, в 50—65 лет — каждые пять лет, после 65 лет — по индивидуальному графику, определяемому лечащим врачом^[5].

Пациенткам с воспалительными заболеваниями шейки матки в качестве профилактики цервицита рекомендуется^[1]:

• соблюдение правил личной и интимной гигиены;
• исключение случайных половых контактов и смены половых партнёров;
• использование средств барьерной контрацепции;
• исключение бесконтрольного употребления антибактериальных, антимикотических препаратов;
• исключение влагалищных душей, спринцеваний и др.;
• исключение длительного использования внутриматочных средств и влагалищных диафрагм;
• отказ от тесного синтетического белья и ежедневного использования гигиенических прокладок.