Вульвит

Классификация вульвита основывается на особенностях клинического течения, этиологии, характере возбудителя и наличии осложнений. По клиническому течению выделяют^[3]:

• острый вульвит;
• подострый вульвит;
• хронический вульвит.

По этиологии различают^[3]:

• инфекционный вульвит;
• неинфекционный вульвит.

По причине возникновения инфекционные формы подразделяются на^[4]:

• неспецифический (бактериальный) вульвит, обусловленный условно-патогенной флорой;
• специфические формы (гонорейный, трихомонадный, хламидийный, уреамикоплазменный, туберкулёзный, микотический, герпетический, сифилитический, ассоциированный с детскими вирусными инфекциями).

Неинфекционные формы включают^[4]:

• вульвит, развивающийся на фоне хронических воспалительных заболеваний других органов и систем;
• атопический (аллергический) вульвит;
• формы, ассоциированные с экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, гепатохолецистит, лейкоз, гиперкортицизм, дисплазия соединительной ткани);
• вульвит при снижении или выпадении функции яичников;
• формы, обусловленные механическими, химическими или термическими повреждениями;
• вульвит, связанный с гельминтозами, наличием инородных тел, дерматозами и дистрофическими процессами.

По наличию осложнений различают^[4]:

• осложнённые формы;
• неосложнённые формы.

По степени выраженности клинических проявлений выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую формы вульвита^[5]. При лёгкой степени отмечаются периодический зуд и умеренный дискомфорт в области наружных половых органов без существенного снижения качества жизни. Средняя степень характеризуется постоянным зудом, выраженной гиперемией и отёком слизистой оболочки, появлением трещин и эрозий, что требует регулярного лечения. Тяжёлая степень проявляется стойким интенсивным зудом, усиливающимся в ночное время, выраженными воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки, приводящими к значительному нарушению качества жизни пациентки.

Этиология вульвита связана с воздействием условно-патогенной микрофлоры и инфекций, передающихся половым путём, а также с рядом неинфекционных факторов. К инфекционным агентам относятся аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, включая грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (прежде всего Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae), а также грамположительные кокки — бета-гемолитический стрептококк группы B (Streptococcus agalactiae), энтерококки (Enterococcus faecalis) и стафилококки (Staphylococcus aureus). Существенную роль играют дрожжевые грибы рода Candida, преимущественно Candida albicans^[3].

К другим причинам вульвита относятся вирусные инфекции, в частности герпетическая, аллергические реакции, а также химические, термические и механические воздействия. Развитию воспалительного процесса способствуют сопутствующие заболевания и состояния, включая урогенитальные и ректовагинальные свищи, геморрой, цистит, дерматозы (псориаз, экзема), выпадение тазовых органов, гельминтозы, а также нарушение правил личной гигиены. В ряде случаев воспаление имеет смешанную природу и связано с сочетанием различных микроорганизмов. К факторам риска относятся длительный или бесконтрольный приём антибактериальных препаратов, применение цитостатиков и глюкокортикоидов, использование комбинированных оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов, лучевая и химиотерапия, беременность и иммунодефицитные состояния, включая сахарный диабет. Значение имеют ожирение с развитием опрелостей, хронические воспалительные процессы области промежности, несоблюдение гигиенических норм и воздействие раздражающих веществ^[1][3]. У девочек важную роль играют возрастные анатомо-физиологические особенности, включая недостаточную эстрогенную насыщенность, щелочную реакцию среды, анатомическую близость анального отверстия и уретры, а также нарушение формирования нормальной микробиоты. К предрасполагающим факторам относятся ношение тесной или грубой одежды, использование раздражающих гигиенических средств, наличие инородных тел и очагов хронической инфекции^[2].

Патогенез вульвита связан с нарушением защитных механизмов слизистой оболочки и изменением нормального микробиоценоза. В норме во влагалище преобладают лактобактерии, обеспечивающие кислую среду за счёт продукции молочной кислоты и перекиси водорода, а также формирующие защитную биоплёнку, препятствующую колонизации условно-патогенной флоры. Состояние микробиоты зависит от уровня эстрогенов, поддерживающих содержание гликогена в эпителии и создающих условия для роста лактобацилл. Под воздействием неблагоприятных факторов происходит снижение количества лактобактерий и нарушение кислотно-щелочного равновесия, что приводит к преобладанию условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. При недостаточности местных защитных механизмов развивается воспалительный процесс, способный распространяться восходящим путём. Воспаление слизистой оболочки проходит последовательные стадии альтерации, экссудации и пролиферации. Повреждение тканей сопровождается развитием отёка, гиперемии и болевого синдрома, при этом экссудат создаёт благоприятные условия для размножения микроорганизмов. При длительном течении воспаления начинают преобладать процессы пролиферации, что может приводить к формированию рубцовых и дистрофических изменений слизистой оболочки^[4].

Важную роль в хронизации процесса играют иммунологические механизмы. В норме лактобактерии стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, а также синтез интерферонов и секреторного иммуноглобулина A. Нарушение этого баланса сопровождается снижением устойчивости слизистой оболочки к инфекции, что способствует развитию и персистенции воспалительного процесса^[4][6].

Возрастные особенности существенно влияют на механизмы развития вульвита. У новорождённых в первые недели жизни под влиянием материнских эстрогенов во влагалищном эпителии накапливается гликоген, что способствует колонизации слизистой оболочки лактобактериями и формированию кислой среды. После разрушения материнских эстрогенов эпителий влагалища становится тонким и легкоранимым, содержание гликогена уменьшается, сокращается количество лактобацилл, а pH среды смещается в щелочную сторону. В этот период в составе микробиоценоза преобладают кокковые и анаэробные микроорганизмы, что снижает колонизационную резистентность и повышает восприимчивость слизистой оболочки к воспалительным процессам. До периода полового созревания защитные механизмы влагалища остаются функционально незрелыми, несмотря на участие фагоцитарных реакций местного иммунитета. С началом овариальной активности под влиянием эстрогенов увеличивается содержание гликогена в эпителии, возрастает количество Lactobacillus spp., а pH влагалищной среды вновь становится кислым, что способствует восстановлению физиологического микробиоценоза. В постменопаузе вследствие эстрогенного дефицита содержание гликогена в эпителии влагалища повторно уменьшается, количество лактобактерий сокращается, а pH среды повышается. Это сопровождается истончением слизистой оболочки, уменьшением продукции влагалищного секрета, повышенной травматизацией тканей и ослаблением местной иммунной защиты, что создаёт условия для колонизации условно-патогенной флорой и поддержания хронического воспаления^[1][7].

Заболевания вульвы составляют около 5 % причин первичного обращения женщин к врачу-гинекологу. Значительная часть этих состояний характеризуется затяжным течением. Примерно в 75 % случаев требуется длительное лечение, при этом полное клиническое излечение достигается не всегда. У 67 % пациенток на протяжении многих лет сохраняются жалобы на зуд, боль и жжение в области вульвы, что приводит к повторным обращениям за медицинской помощью и смене специалистов. Изолированный вульвит встречается редко, поскольку анатомические особенности полового тракта не препятствуют распространению инфекционного процесса. В большинстве случаев воспаление распространяется на слизистую оболочку влагалища с формированием вульвовагинита^[4][5].

По данным клинического наблюдения, среди девочек с гинекологической патологией воспалительные заболевания нижних отделов полового тракта составляют 56,3 % случаев. В структуре этих заболеваний вульвит чаще выявляется у пациенток в возрасте 4 — 6 лет (40,8 %), тогда как в возрастных группах 1 — 3 и 7 — 8 лет его распространённость составляет по 29,6 %^[6].

Клиническая картина вульвита характеризуется сочетанием субъективных жалоб и объективных воспалительных изменений наружных половых органов. Наиболее частыми симптомами являются зуд и жжение в области вульвы, которые могут сопровождаться болезненностью, усиливающейся при ходьбе и мочеиспускании. Нередко отмечаются дискомфорт в области наружных половых органов, диспареуния, дизурия и общее недомогание. При гинекологическом осмотре выявляются гиперемия и отёчность слизистой оболочки вульвы. Возможны эрозивные изменения, трещины и язвенные дефекты. В ряде случаев наблюдаются серозно-гнойные или гнойные выделения с неприятным запахом, а также увеличение регионарных лимфатических узлов. Воспалительный процесс может сопровождаться нарушением сна и повышенной раздражительностью. Выраженность клинических проявлений зависит от характера течения заболевания. При остром вульвите преобладают выраженные воспалительные изменения, включая гиперемию, отёк и экссудацию. При хроническом течении интенсивность симптомов уменьшается, однако сохраняются зуд, жжение и дискомфорт с периодическими обострениями. После стихания острого процесса эрозивные изменения могут заживать с формированием структурных изменений слизистой оболочки. У девочек хроническое воспаление может приводить к формированию синехий малых половых губ. В ряде случаев отмечаются атрофические изменения слизистой оболочки, депигментация, папулёзные элементы и эрозии. При длительном течении воспалительного процесса формируются дистрофические изменения слизистой оболочки с нарушением её структуры^[2][4].

Лабораторная диагностика вульвита направлена на установление этиологического фактора и подтверждение воспалительного процесса. При микроскопическом исследовании оценивают морфологический состав микрофлоры и число лейкоцитов в отделяемом, что позволяет судить о выраженности воспалительной реакции и выявлять дрожжевые грибы, трихомонады, гонококки и неспецифическую бактериальную флору. Микробиологическое исследование влагалищного отделяемого с культивированием используется для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам и бактериофагам^[3].

Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек половых органов методом полимеразной цепной реакции применяется для выявления ДНК возбудителей инфекций, передающихся половым путём, а также для диагностики смешанных микробных ассоциаций и вирусной этиологии воспаления. Определение кислотности влагалищного отделяемого позволяет выявить нарушение микробиоценоза, связанное с уменьшением количества лактобактерий^[3].

В общем анализе крови существенные изменения, как правило, отсутствуют. В общем анализе мочи может определяться лейкоцитурия при вовлечении мочевыделительной системы^[1].

Гистологическое исследование биопсийного материала проводится при подозрении на злокачественный процесс и позволяет оценить структуру эпидермиса и дермы, выявить признаки хронического воспаления и дистрофических изменений^[4].

Инструментальная диагностика направлена на оценку состояния слизистой оболочки и исключение сопутствующей патологии органов малого таза. Ультразвуковое исследование органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное) применяется для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний и исключения поражения вышележащих отделов полового тракта^[1]. Вульвоскопия используется для детальной оценки эпителия наружных половых органов и определения границ патологически изменённых участков при помощи диагностических проб с красителями^[4].

Дифференциальную диагностику вульвовагинита следует проводить со следующими заболеваниями^[4][2]:

• нейродермит;
• витилиго;
• красный плоский лишай;
• эссенциальный зуд;
• чесотка;
• вульводиния;
• уретрит;
• цистит.

Осложнения вульвита обусловлены преимущественно действием инфекционного агента и зависят от его природы. При ассоциации с бактериальным вагинозом возможны акушерские и перинатальные осложнения, включая хориоамнионит, плацентит, внутриутробное инфицирование и гибель плода, а также послеродовые и послеоперационные септические состояния, такие как эндометрит, параметрит, пельвиоперитонит и сепсис. Отмечается риск бесплодия и неудач программ вспомогательных репродуктивных технологий. Воспалительный процесс сопровождается изменением pH влагалищной среды, что повышает восприимчивость слизистой оболочки к инфекциям, передающимся половым путём, включая ВИЧ, а также ассоциируется с повышенным риском предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки и вульвы^[4].

При аэробных формах воспаления возрастает риск заболеваний органов малого таза, дисплазии шейки матки, а также осложнений беременности, включая выкидыши, неразвивающуюся беременность и преждевременные роды. Повышается вероятность послеродовых и послеоперационных инфекционных осложнений. В патологический процесс может вовлекаться мочевыделительная система с развитием цистита и уретрита. Возможна восходящая инфекция с поражением плаценты и плодных оболочек. При кандидозной этиологии описано развитие локализованных или генерализованных форм кандидоза у новорождённых^[4].

Лечение вульвита определяется его этиологией и направлено на элиминацию возбудителя и купирование воспалительного процесса. Терапия подбирается с учётом клинической формы заболевания, возраста пациентки и противопоказаний. При воспалительных процессах бактериальной и смешанной природы проводится местная антимикробная терапия. Используются комбинированные препараты, содержащие антибактериальные компоненты (например, неомицин, полимиксин B) в сочетании с противогрибковыми средствами (нистатин) и антисептиками. Также применяются препараты производных имидазола и их комбинации^[3].

При аэробном воспалении применение метронидазола не рекомендовано, поскольку возбудители данной формы не обладают чувствительностью к этому препарату. В качестве терапии могут использоваться антисептические средства, включая деквалиния хлорид, повидон-йод и хлоргексидин, которые применяются по показаниям с учётом противопоказаний^[3].

При кандидозной этиологии показано назначение противогрибковых препаратов. Применяются местные антимикотические средства, включая клотримазол, натамицин, фентиконазол, эконазол, сертаконазол, а при необходимости — системные препараты, такие как итраконазол и флуконазол. Выбор терапии определяется выраженностью клинических проявлений. Выявление грибов рода Candida при отсутствии клинических признаков воспаления не требует лечения, поскольку возможно бессимптомное носительство^[3].

В период беременности терапия имеет особенности. В I триместре преимущественно применяются антисептические средства, со II триместра возможно использование антибактериальных препаратов. При кандидозной инфекции допускается применение местных противогрибковых средств, таких как клотримазол и натамицин^[3].

Прогноз при вульвите определяется своевременностью диагностики и правильным установлением этиологического фактора. При адекватно подобранной терапии с учётом чувствительности возбудителя возможно полное излечение. При длительном течении воспалительного процесса, сопровождающемся структурными изменениями слизистой оболочки вульвы, достижение полного клинического выздоровления может быть затруднено. Частота рецидивов и риск хронизации заболевания во многом зависят от соблюдения этапности обследования и лечения^[4].

Пациентки с вульвитом подлежат наблюдению с целью предупреждения рецидивов и хронизации заболевания. Ведение осуществляется с соблюдением этапности обследования и лечения, что способствует снижению частоты повторных эпизодов. Противорецидивная терапия проводится в амбулаторных условиях. При необходимости организуется междисциплинарное наблюдение с участием специалистов различных профилей в зависимости от клинических проявлений заболевания. В постменопаузе оценивается целесообразность назначения местной или системной гормональной терапии^[1][2].

Профилактика вульвита направлена на предупреждение инфекционных поражений мочеполового тракта и снижение риска рецидивов заболевания и включает^[3]:

• соблюдение правил личной и интимной гигиены, включая регулярный уход за наружными половыми органами с использованием индивидуальных средств гигиены;
• использование нательного белья из натуральных тканей и отказ от тесного синтетического белья;
• подбор средств интимной гигиены с оптимальным уровнем pH;
• исключение случайных половых контактов и частой смены половых партнёров;
• применение барьерных методов контрацепции;
• обследование и лечение полового партнёра;
• отказ от бесконтрольного применения противомикробных и антимикотических препаратов;
• исключение влагалищных спринцеваний и других агрессивных местных воздействий;
• ограничение длительного использования внутриматочных средств и влагалищных диафрагм;
• соблюдение санитарных требований при посещении медицинских учреждений и косметологических процедур;
• проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

До достижения клинико-лабораторного выздоровления рекомендуется использование барьерных методов контрацепции и исключение половых контактов. В острый период рекомендовано ограничивать воздействие факторов, способствующих раздражению слизистой оболочки, включая употребление острой пищи и алкоголя^[1].