Переломы стенок орбиты

Главная причина переломов глазницы — тупая травма во время дорожно-транспортных происшествий (40 % переломов). Спортивные травмы — 15-16 %^[2]. Реже переломы происходят во время удара по носу, по лицу, ранений острыми длинными предметами в ходе бытовых, военных конфликтов или несчастных случаев на производстве^[3][4].

Большинство повреждений глазницы встречаются в течение первых 20 лет жизни и в 3 раза чаще у мужчин. Переломы стенок составляют около 85 % травм глазницы, требующих стационарного лечения, и 40 % переломов лицевого черепа. В 35-40 % случаев повреждается 1 стенка, в 30-33 % — 2 стенки, в 15-20 % — 3 стенки, в 5-10 % — 4 стенки^[2].

У детей переломы стенок орбиты составляют 23 % травм лица. От 25 до 70 % приходится на повреждения нижней стенки^[2][5].

Переломы нижней стенки являются наиболее распространёнными и сочетаются почти со всеми видами переломов орбиты, прежде всего со «взрывными» (во время ударов по носу), при полной сохранности орбитального края. Переломы нижней стенки орбиты составляют — 46,6 % случаев, переломы скулоорбитального комплекса — 36 %, переломы верхней стенки — 3,6 %, переломы внутренней стенки — 6,3 %, повреждения верхней глазничной щели — 3,3 %, комплексные краниоорбитофациальные деформации — 5 %^[4].

При переломах наружной стенки и вершины орбиты наблюдаются самые тяжёлые повреждения. Изолированные переломы нижней стенки протекают легче всего. До 70 % орбитальных переломов сочетаются с повреждениями глазного яблока и костей лица^[5].

В момент удара по глазному яблоку происходит комплекс повреждений костных структур и мягких тканей пределах нижней и внутренней стенок. При смещении глазного яблока назад резко повышается внутриорбитальное давление, тонкие стенки не выдерживают напряжения и ломаются. После удара мягкие ткани возвращаются в прежнее положение медленнее, чем костные отломки, и поэтому ущемляются^[4].

Так как стенки орбиты образованы отростками костей черепа, переломы возникают даже если удар пришёлся не в область орбиты, а, например, в область носа, Гайморовой пазухи или лба. Поэтому орбитальные переломы часто сочетаются с черепно-мозговыми травмами и переломами лицевых костей^[4][6].

Верхняя стенка образована глазничной частью лобной кости, крылом клиновидной кости. Стенка хрупкая и тонкая (толщина в среднем 1,5 мм). Она отделяет глазницу от передней черепной ямки. Её перелом влечёт наиболее тяжёлые последствия и рассматривается как черепно-мозговая травма^[6].

Наружная стенка образована глазничной поверхностью лобного отростка скуловой кости, участком скулового отростка лобной кости, глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Наружная стенка самая прочная и толстая (толщина 2-4 мм). Она граничит со средней черепной ямкой^[6].

Нижняя стенка образована глазничной поверхностью верхней челюсти, глазничной поверхностью скуловой кости, глазничным отростком нёбной кости. Нижняя стенка отделяет глазницу от верхнечелюстной пазухи. При переломах жировая клетчатка орбиты перемещается в пазуху, глазное яблоко опускается, в разломе ущемляется нижняя косая мышца — развивается энофтальм, нарушаются повороты глазного яблока кверху и кнаружи^[6].

Внутренняя стенка образована лобным от­ростком верхней челюсти, слёзной костью, глазничной пластинкой решётчатой кости, латеральной поверхностью тела клиновидной кости, медиальным участком глазничной части лобной кости. Это самая хрупкая и тонкая стенка (толщина 0,2-0,4 мм). При контузиях она легко повреждается с развитием эмфиземы век или глазницы^[6].

Экзофтальм развивается из-за ретробульбарной гематомы или смещения костных отломков внутрь орбиты. Его выраженность может быть разной, вплоть до вывиха глазного яблока. Потеря зрения наступает из-за разрыва или сдавления зрительного нерва костными отломками и гематомой^[3].

• «Взрывные» и вдавленные переломы нижней стенки орбиты
• «Взрывные» и вдавленные переломы внутренней стенки орбиты
• Переломы скулоорбитального комплекса
• Переломы верхней челюсти по типу Ле Фор II и III
• Назоэтмоидальные переломы
• «Взрывные» и вдавленные переломы верхней стенки орбиты
• Фронтобазальные переломы
  • супраорбитальные
  • глабеллярные
  • изолированные переломы верхнего края орбиты
• Переломы вершины орбиты
• Локальные переломы, вызванные острыми предметами^[4].

Пациенты жалуются на двоение в глазах, снижение остроты зрения, асимметрию глаз и лица, косоглазие, нарушение подвижности глазного яблока, снижение чувствительности кожи подглазничной области, боль и чувство онемения в области глазницы, затруднение при открывании рта^[2][4][7].

Больные обычно заторможены, рефлексы угнетены. При офтальмологическом обследовании отмечаются выраженный отёк век и конъюнктивы, гипосфагма, периорбитальный экхимоз, экзофтальм или энофтальм, парезы и параличи глазодвигательных мышц, снижение или потеря зрения, выпадение участков поля зрения. Для перелома нижней стенки орбиты характерно расширение зрачка и отсутствие реакции на свет. Однако в отличие от контузионного мидриаза, зрачок сужается после закапывания пилокарпина. На глазном дне визуализируется отёчный диск зрительного нерва, расширенные вены^[2][3][4].

Переломы орбиты сочетаются с контузией и разрывом глазного яблока, сотрясением мозга, переломами основания черепа, придаточных пазух носа, челюстей, ушибами мягких тканей лица и головы^[2][3][4].

«Золотой стандарт» диагностики — компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография даёт худшую визуализацию костных отломков, но может быть полезна для оценки повреждений мягких тканей. Рентгенография черепа малоинформативна — вероятность ошибки 10-13 % для перелома нижней стенки орбиты и 20-30 % — для внутренней^[2][4].

• Слепота
• Косоглазие
• Вторичный менингит
• Абсцесс головного мозга
• Косметические дефекты (деформация век, лица)^[2].

Первая помощь: профилактика асфиксии, остановка кровотечения, противошоковые мероприятия, иммобилизация^[3].

Переломы орбиты требуют хирургического лечения на 3-9 сутки, если нарушены зрительные функции или есть косметический недостаток:

• диплопия более 2 недель после травмы,
• энофтальм более 2 мм,
• дефект нижней стенки глазницы более 1/2 её площади,
• энофтальм более 3 мм или увеличение объёма глазницы на 20 % и более^[4][8].

Показания к реконструкции дна орбиты в течение первых 3 суток после травмы:

• ранний гипо- и энофтальм,
• перелом нижней стенки орбиты по типу «капкана» у детей,
• глазосердечный рефлекс без тенденции к регрессу^[8].

Для реконструкции дефектов используют аутотрансплантаты (внутренняя пластинка переднего гребня подвздошной кости, фрагменты костей свода черепа, лоскут надкостницы, хрящ ушной раковины, ребра или перегородки носа), аллотрансплантаты (донорские хрящевые и костные ткани), металлические и полимерные конструкции^[4][9].

Крупные гематомы пунктируют^[3], а осколки ранящих предметов удаляют, чтобы предупредить воспаление орбитальной клетчатки, аллергические реакции и интоксикацию^[10].

Операция считается успешной, если удалось восстановить правильное положение глазного яблока и устранить диплопию. Результат лечения оценивают через 6 месяцев^[8]. У большинства пациентов результаты хорошие. Неудовлетворительные результаты связаны с постоянным парезом или фиброзом экстраокулярных мышц. На фоне жировой атрофии может возникнуть стойкий энофтальм. Спустя много лет имплант может инфицироваться, мигрировать или вызвать кровоизлияние^[11][12].

Пациент нуждается в пожизненном наблюдении офтальмолога и ограничении физических нагрузок^[3].