Кровоизлияние в стекловидное тело

Первые экспериментальные исследования гемофтальма провёл Пребстинг в 1892 году. Он вводил кровь в полость стекловидного тела кроликов, удалял глаз и изучал его под микроскопом. Нерассосавшийся гемофтальм считали неизлечимым до 1970 года. Тогда Мачемер впервые выполнил витрэктомию pars plana пациенту с кровоизлиянием на фоне сахарного диабета. Мачемер использовал полое сверло с боковым отверстием, чтобы отрезать кусочки стекловидного тела и вручную аспирировать их через сверло. Позднее он изобрёл резак для инфузионной аспирации стекловидного тела. Модификации резака Мачемера привели к появлению трёхпортовой витрэктомии pars plana, которая стала «золотым стандартом» лечения нерассосавшихся гемофтальмов^[1].

• Преретинальные кровоизлияния:
  • субгиалоидное — между задней гиалоидной мембраной и внутренней пограничной мембраной сетчатки;
  • под внутреннюю пограничную мембрану сетчатки — между внутренней пограничной мембраной и нейроэпителием сетчатки.
• Интравитреальное — кровь равномерно распределяется в стекловидном теле.
• Кровоизлияние в каналы стекловидного тела:
  • канал Ганновера — между орбикуло-антерокапсулярной и орбикуло-постерокапсулярной частями зонулярных волокон,
  • пространство Бергера — между хрусталиком и передней гиалоидной мембраной,
  • канал Пети — между передней гиалоидной мембраной и задней поверхностью хрусталика и орбикуло-постерокапсулярной частью зонулярных волокон,
  • канал Клокета — от диска зрительного нерва до хрусталика^[2][3].

• Частичный гемофтальм — до 25 % объёма витреальной полости.
• Распространённый гемофтальм — 25—50 % объёма витреальной полости.
• Тотальный гемофтальм — более 50 % объёма витреальной полости^[4].

• Хориоидальная или ретинальная неоваскуляризация (пролиферативная диабетическая ретинопатия, идиопатическая полиповидная хориоидальная васкулопатия, влажная возрастная макулярная дегенерация, пролиферативная серповидноклеточная ретинопатия, окклюзия центральной вены сетчатки и другие болезни, осложнённые неоваскуляризацией);
• травма глазного яблока;
• разрыв сетчатки;
• отслойка стекловидного тела;
• ретинальная артериальная макроаневризма;
• синдром Терсона;
• парспланит^[5][6];
• опухоли (кавернозная гемангиома сетчатки, меланома хориоидеи);
• болезни крови (лейкемия, анемия, тромбоцитопения, гемофилия)^[3];
• синдром тряски младенца;
• манёвр Вальсальвы^[7];
• увеит;
• врождённые болезни сетчатки^[8].

Кровоизлияния в стекловидное тело развиваются в результате повреждения нормальных сосудов сетчатки во время травмы глазного яблока. Во время разрыва сетчатки или отслойки стекловидного тела капилляры повреждаются, если через них проходит линия разрыва или к стенку сосуда натягивает фиброзный тяж стекловидного тела. Аномальные сосуды, возникшие на фоне болезней сетчатки, разрываются спонтанно. При синдроме Терсона кровотечения связаны с внезапным повышением внутричерепного давления. Оно передаётся на ретинальные сосуды через зрительный нерв и стенки капилляров не выдерживают высокого кровяного давления^[6].

Кровоизлияние в стекловидное тело рассасывается со скоростью примерно 1 % в день. Часть эритроцитов выходит через трабекулярную сеть, часть подвергается гемолизу, фагоцитозу или сохраняется в стекловидном теле несколько месяцев. Во время гемолиза высвобождаются ионы Fe³⁺. Железо связывается с белками стекловидного тела (лактоферрин и трансферрин) и накапливается в макрофагах. Многократные рецидивирующие кровоизлияния приводят к гемосидерозу глазного яблока, токсическому повреждению фоторецепторов, глаукоме, близорукости, разжижению и помутнению стекловидного тела. Механизм развития глаукомы связан с блокадой трабекулярной сети остатками эритроцитов, свободным гемоглобином и макрофагами, нагруженными гемоглобином. Ионы железа связываются с мукополисахаридами трабекулярной сети, повреждают эндотелиальные клетки, что приводит к склерозу и облитерации межтрабекулярных пространств^[6][7].

Распространённость спонтанных кровоизлияний в стекловидное тело 7 случаев на 100 000 населения, в Китае — 4,8 случая на 10 000 человеко-лет^[3]. Гемофтальм развивается примерно у 6 % пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. Самая часта причина у взрослых — пролиферативная диабетическая ретинопатия: 31,5—54 % всех случаев в США, 6 % в Лондоне и 19,1 % в Швеции. Доли других причин:

• разрыв сетчатки — 11,4—44 %;
• задняя отслойка стекловидного тела — 3,7—11,7 %;
• разрыв сетчатки — 7—10 %;
• пролиферативная серповидноклеточная ретинопатия — 0,2—5,9 %;
• макроаневризма — 0,6—7,4 %;
• возрастная макулярная дегенерация — 0,6—4,3 %;
• синдром Терсона — 0,5—1 %;
• травма — 12—18,8 %;
• окклюзии ретинальных вен — 3,5—16 %^[6].

Частые причины кровоизлияний у детей — травмы глазного яблока, опухоли, болезни крови, увеиты, врождённые болезни сетчатки^[8].

Пациенты жалуются на плавающие помутнения в поле зрения, внезапное безболезненное снижение остроты зрения. Возможны фотопсии и эритропсия^[9].

Для диагностики причины кровоизлияния могут понадобиться:

• коагулограмма,
• исследование концентрации глюкозы в сыворотке крови,
• клинический анализ крови^[3].

• Визометрия: острота зрения зависит от объёма крови, перекрывающей зрительную ось — 1—2 капель крови может оказать достаточно, чтобы снизить остроту зрения до движения руки у лица^[10][3].
• Офтальмотонометрия: внутриглазное давление может повыситься после множественных кровоизлияний.
• Биомикроскопия за щелевой лампой позволяет оценить локализацию кровоизлияния, состояние глазной поверхности, передней камеры, хрусталика, стекловидного тела.
• Гониоскопию проводят для диагностики неоваскуляризации угла передней камеры.
• При достаточной прозрачности стекловидного тела выполняют офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию, флуоресцентную или индоцианин-зелёную ангиографию глазного дна для диагностики болезней сетчатки и диска зрительного нерва.
• Если кровь не позволяет разглядеть сетчатку, то выполняют ультразвуковое исследование глазного яблока и орбиты, чтобы исключить опухоль, отслойку сетчатки или сосудистой оболочки, запланировать объём хирургического вмешательства.
• Компьютерную томографию черепа выполняют пациентам, перенёсшим черепно-мозговую травму.

• Витреит
• Первичная внутриглазная лимфома^[1]

• Гемосидероз глазного яблока
• Глаукома
• Помутнение стекловидного тела
• Близорукость
• Амблиопия^[6]
• Холестероз стекловидного тела^[3]

Рекомендуют минимизировать физическую активность, чтобы избежать повышения артериального давления и предупредить повторное кровоизлияние. Повязка на глаза и постельный режим с приподнятым изголовьем способствуют оседанию эритроцитов и повышению остроты зрения^[7]. Медикаментозное лечение направлено на причину кровоизлияния. Оно не влияет на скорость рассасывания, но помогает предупредить рецидивы^[1][3][7].

Хирургическое лечение проводят при массивных гемофтальмах. Раннее вмешательство особенно актуально при разрывах сетчатки, пролиферативной диабетической ретинопатии, окклюзии ретинальных вен — витрэктомия с эндолазерной коагуляцией позволяет сохранить зрение^[5][11]. Лазерную гиалоидотомию выполняют при кровоизлияниях под гиалоидную или внутреннюю пограничную мембрану, закрывающих центральную ямку, — после рассечения мембраны кровь выходит в стекловидное тело и рассасывается^[1].

Прогноз зависит от причины кровоизлияния. Мелкие кровоизлияния рассасываются без лечения в течение 3 месяцев. Кровотечения из новообразованных сосудов склонны к рецидивам и рубцеванию^[1].

В течение 2—5 дней пациентов осматривают ежедневно, чтобы исключить разрыв или отслойку сетчатки. Затем каждые 1—2 недели, чтобы следить за рассасыванием крови и восстановлением зрения^[6].

Защита глаз от травм и лечение болезней, способствующих кровоизлияниям^[7].