Урогенитальные свищи

По локализации и вовлечённым органам (классификация Д. В. Кана)^[1]:

• Пузырно-влагалищные свищи
• Пузырно-маточные свищи
• Пузырно-придатковые свищи
• Уретровлагалищные свищи
• Мочеточниково-влагалищные свищи
• Мочеточниково-маточные свищи
• Комбинированные (мочеточниково-пузырно-влагалищные) свищи
• Сочетанные свищи (с поражением мочеполовых органов и кишечника)

По локализации, размерам, состоянию тканей и мочеточников (по Го)^[1][4]:

Другие классификации: классификация по Ваалдейк (основана на локализации, размере свища и степени вовлечения сфинктерного аппарата уретры), классификация Всемирной организации здравоохранения (основана на ожидаемой сложности хирургической операции, имеет прогностическое значение)^[1].

Пузырно-влагалищные свищи подразделяют на простые и сложные. К простым пузырно-влагалищным свищам относят одиночные свищи небольшого размера (менее 0,5 см), не связанные с лучевой терапией или злокачественным новообразованием. К сложным относят множественные свищи, свищи большого размера (более 2,5 см), рецидивирующие свищи, а также свищи, связанные с лучевой терапией, злокачественным новообразованием или хроническим заболеванием. Свищи размером от 0,5 см до 2,5 см считают промежуточными^[4].

Основные причины возникновения урогенитальных свищей: осложнения после акушерских и хирургических операций, лучевой терапии, онкологических заболеваний, травм и воспалительных процессов мочеполовых органов. Наиболее частой причиной образования урогенитального свища является гистерэктомия. Такие свищи могут также возникать в результате травм, инфекционных осложнений и спаечного процесса после предыдущих хирургических операций и др.^{[1][2][3][4][5][6]}.

Уретровлагалищные свищи могут сформироваться в результате травмы уретры во время влагалищных или родоразрешающих операций, операций на уретре. Травмы мочевого пузыря во время операции кесарева сечения могут привести к образованию пузырно-маточных свищей. Радикальные хирургические операции при онкологических заболеваниях матки и яичников могут стать причиной мочеточниково-влагалищных свищей. Применение коагуляции и лигирования при лапароскопических операциях может вызвать термическую травму мочеточника с последующим образованием свища^[1].

К факторам риска травмирования мочевого пузыря во время операции кесарева сечения относят: спаечный процесс после ранее перенесённого кесарева сечения или хирургического вмешательства на тазовых органах, повторные роды, крупный плод (массой более 4 кг)^[4].

Травма мочевого пузыря во время хирургического вмешательства, например, при гистерэктомии, приводит к образованию мочевого затёка, моча стекает через линию шва культи влагалища и образуется патологическое сообщение между мочевым пузырём и влагалищем. Другим возможным механизмом образования пузырно-влагалищного свища является некроз тканей вследствие их сдавления при наложении зажима на стенку мочевого пузыря или несоответствующем наложении швов между мочевым пузырём и культёй влагалища^[4].

Механизм образования свища при лучевом поражении мочевого пузыря включает формирование фиброза подслизистого и мышечного слоёв, развитие хронического воспаления, нарушение микроциркуляции, ишемию и некроз тканей^[4][6].

При онкологических заболеваниях образование пузырно-влагалищных свищей происходит в результате распада опухоли при местно-распространённых формах злокачественных новообразований органов малого таза^[4][5].

В развитых странах основными причинами образования урогенитальных свищей является хирургическая травма (более 80 %) или лучевая терапия. В странах Африки большинство урогенитальных свищей возникают в результате акушерских причин. Пузырно-влагалищные свищи являются наиболее часто встречающейся формой урогенитальных свищей. Более 3 миллионов женщин в развивающихся странах живут с нелечёными пузырно-влагалищными свищами. Около половины случаев урогенитальных свищей связана с гистерэктомией. Примерно в 40 % случаев урогенитальных свищей выявляют ятрогенные причины^[1][2][4][7].

Клиническая картина урогенитальных свищей зависит от типа, локализации и размера свища. Наиболее характерным клиническим признаком у женщин является постоянное непроизвольное выделение мочи вне мочеиспускательного канала. У пациентов с урогенитальными свищами, особенно больших размеров, зачастую отсутствует самостоятельное мочеиспускание. В некоторых случаях наблюдают частичное или полное сохранение самостоятельного мочеиспускания^[1].

Клиническими признаками пузырно-маточного свища, возникшего после операции кесарева сечения, могут быть циклическая гематурия или меноурия, водянистые выделения из влагалища, а также транзиторное недержание мочи, связанное со сменой положения тела. При мочеточниково-влагалищных свищах происходит постоянное выделение мочи в сочетании с нормальным мочеиспусканием, нарушение функции почек^[1].

Непроизвольное подтекание мочи из половых путей, как клинический признак сформировавшегося урогенитального свища, возникает в среднем через 7-12 дней после хирургических вмешательств на органах малого таза, иногда в более поздние сроки (через несколько недель после операции). При урогенитальных свищах, связанных с лучевой терапией, формирование свищевого хода происходит в течение более длительного срока (от нескольких месяцев до нескольких лет). Иногда первым клиническим проявлением урогенитального свища может быть боль в месте свища или развитие мочевой инфекции^[1][4].

Для сочетанных свищей с поражением кишечника характерны такие признаки, как выделение мочи из прямой кишки, гематурия, фекалурия, пневмоурия, боль в месте расположения свища, хроническое течение мочевых инфекций^[1].

К диагностическим критериям урогенитального свища относят: наличие патологического сообщения (канала, хода) между мочевыводящими и половыми органами, кишечником или кожей; результаты осмотра и дополнительных исследований, подтверждающие выделение мочи вне мочеиспускательного канала; обнаружение свищевого хода при осмотре пациента или инструментальном исследовании. Необходимо определить месторасположение свища и вовлечённость мочеточников. При выраженных размерах урогенитальных свищей диагностика обычно не вызывает сомнений. При малых (особенно точечных) размерах свищей диагностика, как правило, затруднена^[1].

При сборе анамнеза у пациентов необходимо уточнить информацию о ранее перенесённых акушерских вмешательствах и гинекологических операциях, хирургических вмешательствах на органах таза, лучевой терапии на органах таза, время возникновения жалоб, наличие и характер выделения мочи из половых путей. После сбора анамнеза проводят физикальный осмотр пациента в гинекологическом кресле, определяют число и размер свищевых отверстий, состояние краёв свища и окружающих тканей. Для оценки характера, локализации и размеров урогенитального свища используют диагностические тесты: наполнение мочевого пузыря окрашенной жидкостью или внутривенное контрастирование^[1][4].

Проведение лабораторных исследований, таких как общий анализ мочи и микробиологическое исследование мочи, до операции фистулопластики не рекомендовано в связи с их низкой информативностью^[1].

Из инструментальных исследований с целью уточнения диагноза, визуализации свища и определения его характеристик используют цистоскопию и цистографию, фистулографию, вагинографию, проктовагинографию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию (с внутривенным и болюсным контранстированием), магнитно-резонансную томографию^[1][4].

Хирургическое лечение является основным методом лечения урогенитальных свищей, для закрытия свищевого хода выполняют хирургическую операцию — фистулопластику. Лечение направлено на ликвидацию свищевого хода, восстановление нормального оттока мочи и улучшение качества жизни пациента. Успешность хирургической коррекции зависит от нескольких факторов, в том числе от сроков проведения операции. При возникновении травмы мочевого пузыря или мочеточника во время хирургической операции на органах малого таза рекомендована незамедлительная хиругическая коррекция при отсутствии противопоказаний со стороны пациента. При отсутствии возможности проведения немедленной коррекции лечение проводят в несколько этапов: дренирование мочевого пузыря, стентирование травмированного мочеточника и плановая реконструктивная операция^[1][7][8].

При наличии признаков воспаления и некроза фистулопластику проводят после их купирования. На первом этапе хирругического лечения удаляют некротизированные ткани и послеоперационные швы, мочевые камни из влагалища и мочевого пузыря.При точечных свищах проводят дренирование мочевых путей с помощью уретрального катетера или стентирование мочеточника с целью прекращения патологического выделения мочи и заживления свищевого хода^[1].

При небольших, несформированных и доброкачественных пузырно-влагалищных свищах лечение проводят с помощью длительного дренирования (от 2 до 8 недель) уретральным катетером и сопутствующей лекарственной терапии, которые могут способствовать самостоятельному закрытию свищевого отверстия. При небольших сформированных свищах используют трансуретральную электрокоагуляцию слизистой свищевого канала с одновременной катетеризацией мочевого пузыря в течение 2—4 недель^[4].

Для профилактики и лечения дерматитов, связанных с токсическим действием мочи на кожу, важно осуществлять надлежащий уход за кожей в области вульвы и промежности, использовать впитывающие прокладки^[1].

В предоперационный период пациентам рекомендован достаточный питьевой режим (не менее 2—3 л в сутки) с целью профилактики камнеобразования и уменьшения токсического влияния высококонцентрированной мочи на ткани промежности и влагалища^[1].

Пациентам с пузырно-влагалищными и уретровлагалищными свищами проводят влагалищную фистулоплатику, при сопутствующем повреждении мочеточников — трансабдоминальную фистулопластику. При мочеточниково-влагалищных свищах с целью заживления свища проводят стентирование мочеточника, для восстановления оттока мочи из почки рекомендована реимплантация мочеточника^[1].

В большинстве случаев хирургическое лечение урогенитальных свищей бывает успешным. При урогенитальных свищах, связанных с лучевой терапией, вероятность успешной фистулопаластики ниже^[1].

Эффективность хирургических операций, направленных на ликвидацию свищевого хода, зависит от соблюдения базовых принципов — соблюдения сроков выполнения хирургической коррекции, адекватного дренирования мочевыводящих путей, удаления некротизированных тканей, инородных тел и синтетических тканей в области свища, тщательного гемостаза и др.^[4].