Полип тела матки
Поли́п те́ла ма́тки (поли́п эндоме́трия) — доброкачественное очаговое образование эндометрия, состоящее из желёз, фиброзированной стромы и кровеносных сосудов. Размеры полипов могут составлять от нескольких миллиметров до 2—3 см, располагаться на тонкой ножке или широком основании, быть единичными или множественными[1]. Этиология полипов эндометрия изучена не до конца[2]. Патогенез развития основывается на дисгормональных нарушениях, генетической предрасположенности, инфекционно-воспалительных процессах, иммунных факторах, неоангиогенезе[3]. Распространённость составляет от 7,8 до 34,9 %, которая увеличивается в пери- и постменопаузе[1]. Большинство полипов эндометрия протекают бессимптомно. При симптоматическом полипе характерны аномальные маточные кровотечения, абдоминальные или тазовые боли[1][2]. Основным методом лечения полипов эндометрия является гистероскопическая полипэктомия[1]. Прогноз определяется риском малигнизации, который значительно повышается с возрастом. У пациенток старше 65 лет частота злокачественной трансформации достигает 30 %, в возрасте 25—65 лет 7,2 %[4]. Частота рецидивов после оперативного лечения варьирует от 3,9 до 59,9 %[1].
Классификация
Выделяют:
- полипы эндометрия;
- полипы эндометрия с атипией.
В РФ широко используется классификация, основанная на морфологической структуре полипа, согласно которой их подразделяют на:
- железистые;
- железисто-фиброзные;
- фиброзные;
- аденоматозные
- аденомиоматозные и покрытые функциональным слоем эндометрия[1].
Этиология
Точная причина возникновения полипов эндометрия неизвестна[2].
К факторам риска образования полипов эндометрия относятся:
- Повышенная концентрация эндогенного эстрогена, приём экзогенного эстрогена;
- Ожирение (происходит повышенная выработка эндогенного эстрогена из-за увеличения концентрации ароматазы);
- Терапия тамоксифеном;
- Хроническое воспаление эндометрия;
- Артериальная гипертензия;
- Длительный приём менопаузальной гормональной терапии в циклическом режиме;
- Полип эндометрия также часто ассоциированы с миомой матки, эндометриозом, полипами цервикального канала[1][5].
К дополнительным факторам риска развития злокачественных полипов эндометрия относятся возраст старше 60 лет, полипы большого размера, менопауза, синдром поликистозных яичников, аномальные маточные кровотечения, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение и прием тамоксифена [2][6].
Патогенез
Современные представления о патогенезе полипов эндометрия основываются на сложном взаимодействии нескольких факторов: дисгормональных нарушений, генетической предрасположенности, инфекционно-воспалительных процессов, иммунных факторов, неоангиогенезе. Эти механизмы нарушают нормальные циклические изменения в эндометрии, нарушают процессы пролиферации и апоптоза, ангиогенеза. Наиболее признанной теорией патогенеза является избыточная эстрогеновая стимуляция на фоне сниженной чувствительности рецепторов полипа к прогестерону. Гиперэстрогения нарушает процесс циклического апоптоза в эндометрии, в связи с чем повышается риск гиперпролиферативных процессов. Полипы содержат эстрогеновые и прогестероновые рецепторы, однако их экспрессия в железистых клетках полипов больше, чем в нормальном эндометрии, а в стромальных клетках снижена. Это поддерживает митотическую активность желёз и препятствует децидуальной трансформации стромы полипа. У пациенток репродуктивного возраста формирование полипа чаще происходит на фоне имеющейся железистой гиперплазии эндометрия. Подтверждением нарушения процессов пролиферации и апоптоза служит изменение экспрессии маркёров пролиферации, дифференцировки и апоптоза, в частности Bcl-2, белка Ki-67 (маркер пролиферации и митотической активности клеток). Дополнительным подтверждением в пользу гормональной теории является связь возникновения полипа эндометрия с приёмом тамоксифена при лечении рака молочной железы. Этот препарат ингибирует рост злокачественных клеток в тканях молочной железы, вступая в конкурентный антагонизм в отношении эстрогеновых рецепторов с эндогенным эстрогеном, но в эндометрии это лекарственное вещество оказывает противоположное влияние и выступает агонистом эстрогена[3].
Другим звеном патогенеза считается неоангиогенез. Высокую пролиферативную активность эндотелия подтверждает усиление экспрессии активаторов неоангиогенеза: фактора роста эндотелия сосудов А (VEGF-А) и CD105. Интенсивность ангиогенеза также косвенно отражает повышение концентрации маркёра CD34. Морфологической основой полипа является сосудистая ножка, представляющая собой сплетение кровеносных сосудов, что указывает в пользу гипотезы о неоангиогенезе как механизме формирования полипа. Одной из причин избыточного ангиогенеза может быть хронический эндометрит, при котором экспрессия VEGF-А существенно возрастает, усугубляя структурные изменения сосудов[3].
Важным патогенетическим фактором в формировании эндометриального полипа является воспаление. Причинами воспалительной реакции могут выступать не только инфекционные агенты, но и механические повреждения, ишемия, гипоксия, воздействие химических веществ и др. Они запускают иммунные реакции, выброс цитокинов и иммунокомпетентных клеток, что ведёт к сосудистым и иммунным изменениям, альтерации тканей. Результатом такого повреждения становится избыточная пролиферация фибрина и кровеносных сосудов в период восстановления слизистой оболочки, что инициирует метаплазию и, возможно, рост новообразования. При полипе эндометрия определяется повышенная экспрессия трансформирующего фактора роста β1 и фактора роста эндотелия сосудов[3].
Воспалительный процесс в эндометрии запускает иммунный дисбаланс, который морфологически проявляется инфильтрацией эндометрия тучными клетками, избыточной секрецией фактора некроза опухоли α, IL-1β, -6 и −23, активацией Th17-ответов и др. Иммунный дисбаланс провоцирует воспаление и нарушает процесс пролиферации и апоптоза. У женщин с симптоматическими полипом эндометрия повышен уровень активации моноцитов. Они секретируют повышенные уровни фактора некроза опухоли α, IL-1β, −6, −23, что, в свою очередь, стимулирует дифференцировку Th17-лимфоцитов из наивных CD4+ T-клеток[3].
Эпидемиология
Распространённость полипа эндометрия составляет от 7,8 до 34,9 % и увеличивается в пери- и постменопаузе. Доля полипов эндометрия с атипическими и злокачественными нарушениями составляет 0,3—5,4 %, причём она существенно выше в постменопаузе 2,3—5,4 %, чем в пременопаузе — 1,1—1,7 %. Рак эндометрия выявляется у 9 % женщин в постменопаузе с полипом эндометрия[1]. Полипы эндометрия встречаются во всех возрастных группах, но чаще всего — в возрасте от 40 до 49 лет[2].
Диагностика
Клиническая картина
Клинические проявления полипов эндометрия варьируют от бессимптомного течения до выраженной симптоматики. Большинство полипов эндометрия протекают бессимптомно и являются случайной находкой при ультразвуковом исследовании (УЗИ). При симптоматическом полипе характерны аномальные маточные кровотечения, преимущественно по типу межменструальных кровотечений, меноррагии, кровотечения в перименопаузе, реже обильных менструальных кровотечений. Выраженность симптомов не коррелирует с размером, количеством или расположением полипа. Кроме жалоб на нарушение менструального цикла пациентов может беспокоить болевой синдром (абдоминальные или тазовые боли)[1][2] . В ряде случаев полипы эндометрия ассоциированы с бесплодием. Физикальное обследование, включающее осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищного исследования, позволяет визуализировать полип на длинной ножке, выступающий из цервикального канала[1][7].
В постменопаузе заболевание отличается частым бессимптомным течением и склонностью к рецидивам, клинически может проявляться маточными кровотечениями. У пациенток в постменопаузе, как с бессимптомными полипами, так и при наличии кровянистых выделений, заболевание может развиваться на фоне предраковых процессов (атипическая гиперплазия) или рака эндометрия[6].
Лабораторные исследования
Специфическая лабораторная диагностика полипов эндометрия не разработана[1].
Может выполняться клинический анализ крови для выявления анемии на фоне аномального маточного кровотечения[2].
Инструментальные исследования
- УЗИ органов малого таза (по возможности трансвагинально) — полипы эндометрия определяются как гиперэхогенные образования с чёткими ровными контурами. Исследование наиболее информативно в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла. Дополнительное использование допплерографии позволяет выявить сосудистую ножку, характерную для полипа эндометрия[1].
- Соногистерография — уточняющий метод диагностики полипов эндометрия, который применяется при неубедительных данных УЗИ, малых размерах патологического образования или для дифференциации полипа с субмукозной миомой. Метод основан на проведении трансвагинального УЗИ с предварительным внутриматочным введением 5-15 мл физиологического раствора, что улучшает визуализацию слизистой матки и позволяет более точно оценить особенности её строения[1].
- Гистологическое исследование биопсийного материала — это окончательный метод диагностики полипа эндометрия, позволяющей определить наличие атипии[1]. Гистологическое строение полипов эндометрия характеризуется наличием железистого, фиброзно-мышечного и соединительнотканного компонентов, пронизанных сосудистой сетью. Поверхность образования покрыта эпителием. В зависимости от анатомической формы различают сидячие полипы, полипы на ножке и выпадающие формы, которые могут осложняться изъязвлением, инфицированием или плоскоклеточной метаплазией. Спектр возможных гистологических изменений в полипе варьирует от атрофии и гиперплазии до карциномы[2].
Дифференциальная диагностика
Полип тела матки дифференцируют со следующими заболеваниями:
- эндоцервикальный полип;
- задержка частей плодного яйца;
- забытое внутриматочное средство контрацепции (внутриматочная спираль);
- подслизистая лейомиома;
- аденомиома;
- гиперплазия эндометрия;
- карцинома эндометрия;
- саркома матки[7][2].
Осложнения
К возможным осложнениям полипа тела матки относятся:
- малигнизация;
- бесплодие;
- рецидив полипа эндометрия;
- анемия;
- нарушение менструального цикла;
- хроническая тазовая боль;
- привычный выкидыш[2][8].
Лечение
Консервативное лечение
Медикаментозная терапия неэффективна в качестве самостоятельного метода лечения полипов эндометрия. Применение прогестагенов и комбинированных оральных контрацептивов не рекомендуется ни в предоперационном, ни в послеоперационном периоде. Несмотря на способность этих препаратов вызывать истончение эндометрия, они не приводят к регрессии уже сформировавшегося полипа. Исключение составляет ситуация, когда полип эндометрия сочетается с подтверждённой гиперплазией эндометрия. В таких случаях назначение гормональной терапии патогенетически обосновано[1].
Хирургическое лечение
Оптимальным методом лечения полипов эндометрия является гистероскопическая полипэктомия, которая показана пациенткам репродуктивного возраста при аномальных маточных кровотечениях, бесплодии, планировании беременности и наличии факторов риска малигнизации, а также всем женщинам в пери- и постменопаузе с обязательным патологоанатомическим исследованием удалённых тканей. Удаление полипа под визуальным контролем гистероскопии позволяет не только радикально иссечь образование, но и купировать маточные кровотечения, а также повысить вероятность наступления беременности при бесплодии. В отличие от диагностического выскабливания, которое часто не обеспечивает полного удаления сосудистой ножки и основание полипа, что ведёт к рецидивам, использование гистерорезектоскопа позволяет проконтролировать полное удаление и коагуляцию основания полипа, что приводит к снижению частоты рецидивирования. Гистероскопическая полипэктомия характеризуется низким процентом осложнений, однако возможны воспалительные заболевания органов малого таза, кровотечение, повреждения шейки матки, разрыв матки (редко). В течение одного-двух дней после процедуры могут быть вагинальные кровянистые выделения и спазмы[1][5].
Прогноз
Прогноз при полипах эндометрия определяется риском малигнизации и вероятностью рецидивирования. Факторами риска малигнизации является возраст старше 65 лет, при котором частота малигнизации достигает 30 %, тогда как в возрасте 25—65 лет она не превышает 7,2 %[4]. Риск малигнизации полипа эндометрия достигает максимальных значений в постменопаузе и при наличии аномальных маточных кровотечений. Дополнительными факторами служат размер полипа более 1—1,5 см, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и приём тамоксифена[1].
После гистероскопической полипэктомии прогноз благоприятный. Частота рецидивов полипа эндометрия после оперативного лечения варьирует от 3,9 до 59,9 % (в среднем около 18 %), которые обусловлены неполным иссечением сосудистой ножки полипа[1]. Сочетание полипэктомии с абляцией эндометрия или установкой внутриматочной системы с левоноргестрелом позволяет дополнительно снизить риск рецидивирования[2].
Диспансерное наблюдение
Женщины с диагностированным полипом эндометрия относятся к третьей группе здоровья. Для пациенток, включённых в эту группу, врач акушер-гинеколог составляет индивидуальный план лечения в рамках диспансерного наблюдения. Периодичность осмотров и частота проведения УЗИ органов малого таза устанавливаются специалистом в индивидуальном порядке, при этом рекомендованный интервал между исследованиями, как правило, составляет один год[1].
Профилактика
Профилактика возникновения полипов эндометрия основана на регулярном наблюдении у врача акушера-гинеколога, нормализации менструального цикла и своевременном лечении длительной аменореи. Важным компонентом профилактики является лечение гиперэстрогенных состояний[7]. У женщин из групп высокого риска, включая пациенток на заместительной гормональной терапии эстрогенами и получающих тамоксифен, в качестве эффективного метода профилактики полипов и гиперплазии эндометрия применяется внутриматочная система с левоноргестрелом[5].
Примечания
Литература
- Хачатрян А. С., Доброхотова Ю. Э., Ильина И. Ю., Казанцев С. Н. Современный взгляд на ведение пациенток с полипами эндометрия // РМЖ. Медицинское обозрение. — 2024. — № 1. — С. 20-26. — doi:10.32364/2587-6821-2024-1-20-26.[web:739]
- Оразов М. Р., Михалева Л. М., Пойманова О. Ф. Морфологические детерминанты рецидивирующих полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучение. — 2024. — Т. 12, № 3 (45). — С. 55-60.[web:734]
- Оразов М. Р., Михалева Л. М., Пойманова О. Ф., Муллина И. А. Механизмы патогенеза эндометриальных полипов у женщин репродуктивного возраста. Обзор литературы // Гинекология. — 2022. — Т. 24, № 4. — С. 246-250.[web:734]
- Клинышкова Т. В., Фролова Н. Б., Совейко Е. Е., Чернышова Н. П. Клинические особенности полипов эндометрия в постменопаузе // Врач. — 2021. — Т. 32, № 5. — С. 39-43.[web:734]
