Синдром Ашермана

Первое упоминание о внутриматочных сращениях относится к 1894 году, когда Генрих Фрич описал их у пациентки с вторичной аменореей после послеродового выскабливания. В 1927 году Басс отметил высокую частоту атрезии цервикального канала после медицинских абортов. Однако лишь в 1948—1950 годах израильский гинеколог Джозеф Ашерман, обобщив собственные наблюдения и случаи из литературы, дал всестороннюю характеристику заболеванию: подробно описал этиологию, клиническую картину и рентгенологические признаки внутриматочных синехий. Именно в честь него патология и получила своё современное название — синдром Ашермана^[4][5].

Классификация синдрома Ашермана основана на оценке степени поражения полости матки, характера спаек и клинических проявлений. Наиболее распространены классификации Американского общества фертильности и Европейского общества гинекологической эндоскопии. Классификация Американского общества фертильности включает^[3][6]:

• I стадия (лёгкая) — небольшое количество тонких спаек с поражением менее одной трети полости матки, менструальная функция сохранена или отмечается гипоменорея;
• II стадия (умеренная) — сочетание тонких и плотных спаек с поражением от одной трети до двух третей полости матки, характерна гипоменорея;
• III стадия (тяжёлая) — плотные спайки с поражением более двух третей полости матки, сопровождается аменореей.

Классификация Европейского общества гинекологической эндоскопии основана на данных гистероскопии и гистерографии^[6]:

• I степень — тонкие, плёнчатые спайки, легко разрываемые при гистероскопии;
• II степень — единичные плотные спайки, не разрываемые гистероскопическим интродьюсером, при этом устья маточных труб визуализируются;
• IIа степень — окклюзирующие спайки только в области внутреннего зева при сохранённой полости матки;
• III степень — множественные плотные спайки с формированием отдельных участков полости матки и односторонней облитерацией устьев маточных труб;
• IV степень — обширные плотные спайки с частичной окклюзией полости матки и устьев маточных труб;
• Vа степень — выраженное рубцевание и фиброз эндометрия в сочетании со спайками I—II степени, сопровождающиеся аменореей или выраженной гипоменореей;
• Vb степень — выраженное рубцевание и фиброз эндометрия в сочетании со спайками III—IV степени, сопровождающиеся аменореей.

Синдром Ашермана относится к мультифакториальным заболеваниям. Ведущую роль в его развитии играет травматическое повреждение базального слоя эндометрия, преимущественно ятрогенного характера. Наиболее часто оно возникает в результате внутриматочных вмешательств, включая выскабливание полости матки при прерывании беременности, самопроизвольном выкидыше, в послеродовом периоде, а также при аномальных маточных кровотечениях, полипах и гиперплазии эндометрия. Значение имеют также операции на полости матки, в том числе миомэктомия, метропластика, гистерорезектоскопия, эмболизация маточных артерий и другие вмешательства, сопровождающиеся повреждением эндометрия. Вероятность формирования внутриматочных синехий увеличивается при повторных вмешательствах и при их выполнении в ранние сроки после родов или аборта^[2]. Существенную роль играют акушерские осложнения и связанные с ними манипуляции, включая удаление остатков плодного яйца или плаценты. Дополнительным фактором является инфекционный процесс с развитием эндометрита, который может сопровождать повреждение эндометрия или присоединяться в послеоперационном периоде. В отдельных случаях причиной заболевания выступают специфические инфекции, включая генитальный туберкулёз^[6][7].

К факторам, способствующим развитию внутриматочных синехий, относят также гипоэстрогенные состояния и воспалительные заболевания полости матки^[7]. Врождённые аномалии развития матки повышают вероятность повторных внутриматочных вмешательств^[8].

Патогенез синдрома Ашермана связан с повреждением базального слоя эндометрия, которое нарушает процессы его регенерации. В ответ на травму развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся активацией иммунных механизмов и высвобождением медиаторов воспаления, включая цитокины. В этих условиях происходит замещение нормальной эндометриальной ткани соединительной тканью и формирование фиброзных спаек между стенками матки. Образующиеся синехии могут различаться по плотности и протяжённости, что определяет степень деформации и облитерации полости матки^[3][7]. По мере прогрессирования процесса развиваются склероз и атрофия эндометрия, сопровождающиеся нарушением его функциональной активности^[2]. При тяжёлых формах значительная часть эндометрия замещается грубой соединительной тканью, что снижает возможности восстановления и обуславливает высокий риск рецидива. Изменения в эндометрии сопровождаются нарушением его рецептивности, включая дисбаланс экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также изменением экспрессии генов, вовлечённых в процессы воспаления, апоптоза и фиброза. При менее выраженных формах эпителий синехий частично сохраняет функциональные свойства, однако по мере утяжеления процесса компенсаторные механизмы истощаются^[7].

Эпидемиология синдрома Ашермана характеризуется значительной вариабельностью показателей, что обусловлено различиями в диагностических подходах и особенностях обследуемых групп. Распространённость внутриматочных синехий колеблется в пределах 0,3—21,5 %. В Российской Федерации их доля достигает около 13 % среди всех внутриматочных заболеваний. Вторичная аменорея, ассоциированная с синдромом Ашермана, наблюдается приблизительно в 3 % случаев^[6][7]. Внутриматочные синехии выявляются у 6—7 % пациенток после аборта, достигают 13 % при прерывании беременности в первом триместре и около 30 % после выскабливания по поводу позднего самопроизвольного аборта. После повторных вмешательств через 2—4 недели после родов или неразвивающейся беременности распространённость может достигать 23,4 %. Риск возрастает при многократных внутриматочных процедурах, включая повторные выскабливания и повторные прерывания беременности. Синдром Ашермана определяется у 1,5 % женщин, обследуемых методом гистеросальпингографии по поводу бесплодия, и у 5—39 % пациенток с привычным невынашиванием беременности. После гистероскопической резекции миомы матки внутриматочные синехии формируются в 31 % случаев после первого вмешательства и до 46 % после повторного^[3][7].

Клиническая картина синдрома Ашермана определяется локализацией, распространённостью и плотностью внутриматочных синехий, а также степенью поражения эндометрия. Заболевание может протекать бессимптомно или сопровождаться выраженными нарушениями. Наиболее частыми симптомами являются нарушения менструального цикла в виде гипоменореи или аменореи^[6][9]. У части пациенток менструации могут сохраняться, что связано с наличием функционирующего эндометрия. В ряде случаев аменорея сопровождается выраженными болями внизу живота, возникающими в предполагаемые сроки менструации. Такие боли обусловлены накоплением менструального содержимого при затруднении его оттока вследствие спаек, расположенных в области цервикального канала или нижних отделов полости матки. Характерными проявлениями являются также нарушения репродуктивной функции, включая бесплодие и привычное невынашивание беременности, обусловленные недостаточностью эндометрия и нарушением его васкуляризации. У пациенток могут наблюдаться осложнения, связанные с нарушением плацентации^[3][9].

Выраженность клинических проявлений зависит от степени облитерации полости матки. При ограниченных синехиях и сохранённой полости матки течение может быть менее выраженным и прогноз более благоприятным. При частичной или полной облитерации полости матки клинические проявления, как правило, более тяжёлые. В отдельных случаях отмечается скопление менструального содержимого в маточных трубах, что может сопровождаться болевым синдромом и повышением температуры тела до субфебрильных значений^[7][10].

Лабораторные методы при синдроме Ашермана используются преимущественно для исключения сопутствующей патологии, оценки общего состояния пациентки и проведения предоперационного обследования. Характерным является сохранение нормальной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы: концентрация половых и гонадотропных гормонов в сыворотке крови соответствует физиологической норме, что соответствует нормогонадотропной аменорее^[3][11].

Проводится микроскопическое исследование отделяемого влагалища для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза. Выполняется цитологическое исследование микропрепарата шейки матки, направленное на выявление цервикальной интраэпителиальной неоплазии и других патологических изменений эпителия. Выполняются общеклинические лабораторные исследования, включая клинический анализ крови и общий анализ мочи, позволяющие оценить общее состояние организма и выявить сопутствующие изменения^[6].

Инструментальная диагностика является основой выявления синдрома Ашермана и направлена на визуализацию внутриматочных синехий, оценку степени их распространённости, а также на определение состояния полости матки и эндометрия. Основным методом является диагностическая гистероскопия, позволяющая непосредственно визуализировать внутриматочные спайки, определить их локализацию, протяжённость и морфологические особенности, а также оценить состояние эндометрия. Метод рассматривается как наиболее точный и и информативный, поскольку обеспечивает визуализацию полости матки в реальном времени и позволяет одновременно выполнять хирургическую коррекцию выявленных изменений^[6][7].

Гистеросальпингография применяется для выявления дефектов наполнения полости матки, обусловленных наличием синехий, которые могут иметь различную форму и размеры. При выраженном спаечном процессе визуализируются отдельные участки полости матки, соединённые между собой узкими каналами различной длины и толщины. Вместе с тем метод характеризуется ограниченной диагностической точностью вследствие высокого числа ложноположительных результатов и невозможности полноценной оценки морфологических характеристик эндометрия и структуры спаек^[6][7].

Ультразвуковое исследование органов малого таза используется как метод первичной диагностики. Внутриматочные синехии визуализируются в виде эхоплотных линейных структур или ячеистых образований на фоне истончённого эндометрия. Проведение исследования наиболее информативно в лютеиновой фазе менструального цикла. Соногистерография с введением физиологического раствора в полость матки позволяет повысить выявляемость внутриматочных синехий за счёт контрастирования полости матки и уточнения её контуров. Магнитно-резонансная томография применяется в случаях полной облитерации полости матки при невозможности проведения гистероскопии и позволяет оценить состояние эндометрия, а также визуализировать проксимальные отделы полости матки и характер структурных изменений^[7][6].

Дифференциальную диагностику синдрома Ашермана необходимо проводить со следующими заболеваниями^[3][9]:

• заболевания щитовидной железы;
• гипоталамическая дисфункция;
• гипофизарная дисфункция;
• андроген-продуцирующие опухоли яичников и надпочечников;
• синдром поликистозных яичников;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• стеноз шейки матки;
• преждевременная менопауза;
• полип матки;
• небольшие миоматозные узлы;
• эндометриоз^[12].

Синдром Ашермана может приводить к развитию репродуктивных и акушерских осложнений. К ним относятся бесплодие и привычное невынашивание беременности, которые могут сохраняться даже после проведённого лечения. Характерна высокая частота рецидивирования с повторным образованием внутриматочных спаек после их рассечения. При наступлении беременности возможны преждевременные роды, снижение массы тела плода, а также плацентарные нарушения, включая задержку отделения последа и патологическое прикрепление плаценты. Описаны случаи патологических изменений матки, включая истончение её стенки. У пациенток с синдромом Ашермана возможно развитие рака эндометрия, при этом клинические проявления заболевания могут оставаться незамеченными вследствие рубцовых изменений или облитерации полости матки^[3][13].

Лечение синдрома Ашермана носит комплексный характер и направлено на восстановление полости матки, регенерацию эндометрия и предупреждение рецидива внутриматочных синехий. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. «Золотым стандартом» считается гистероскопический адгезиолизис, при котором выполняется рассечение внутриматочных спаек под визуальным контролем. Оперативное лечение показано при наличии клинических проявлений, включая гипоменорею, аменорею, бесплодие и невынашивание беременности. При тяжёлых формах заболевания и сочетанной патологии возможно применение комбинированного доступа с использованием гистероскопии в сочетании с лапароскопией или ультразвуковым контролем. Несмотря на эффективность хирургического лечения, сохраняется высокий риск рецидива, особенно при тяжёлых формах заболевания. Послеоперационная терапия направлена на предупреждение повторного образования синехий и стимуляцию восстановления эндометрия. Наиболее широко используются гелеобразные противоспаечные препараты на основе гиалуроновой кислоты, формирующие временный барьер между повреждёнными поверхностями и препятствующие их сращению. Данные средства обладают хорошей биосовместимостью и применяются в раннем послеоперационном периоде^[6][7].

В ряде случаев проводится гормональная терапия с использованием эстрогенов в циклическом режиме в сочетании с гестагенами. Такая терапия направлена на стимуляцию регенерации эндометрия и восстановление менструальной функции. Дополнительно описано применение аутологичной плазмы, обогащённой тромбоцитами, с целью стимуляции репаративных процессов в эндометрии. Перспективным направлением является применение клеточных технологий, включая мезенхимальные стволовые клетки и экзосомы, обладающие ангиогенными, противовоспалительными и антифибротическими свойствами, способствующими восстановлению структуры эндометрия^[6][7].

Прогноз при синдроме Ашермана вариабелен и зависит от степени выраженности внутриматочных синехий и состояния эндометрия. Вероятность наступления беременности и родов после хирургического лечения ниже у пациенток с умеренными и тяжёлыми формами заболевания, однако может повышаться при восстановлении полости матки и возобновлении менструальной функции. Несмотря на восстановление анатомии полости матки после повторных вмешательств, формирование полноценного эндометрия может происходить с задержкой или не достигаться. Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается при склерозе и атрофии эндометрия. Беременность после лечения возможна, однако её частота варьирует, а доля доношенных родов остаётся сниженной^[3][9].

Пациентки с синдромом Ашермана подлежат динамическому наблюдению после проведённого лечения. Необходим регулярный мониторинг состояния эндометрия, включая ультразвуковую оценку, в связи с риском рецидива внутриматочных синехий и возможным развитием патологических изменений, в том числе рака эндометрия. Динамическое наблюдение направлено на своевременное выявление повторного образования спаек, оценку восстановления менструальной функции и репродуктивного потенциала, а также ведение беременности при её наступлении^[3][9].

Профилактика синдрома Ашермана включает первичные и вторичные меры, направленные на предупреждение формирования внутриматочных синехий и их рецидива. К мерам первичной профилактики относятся^[10][6]:

• отказ от необоснованных внутриматочных вмешательств;
• минимизация травматизации эндометрия при проведении выскабливания;
• сокращение частоты повторных внутриматочных процедур;
• использование щадящих методов опорожнения полости матки, включая вакуум-аспирацию под ультразвуковой навигацией;
• ограничение применения электрохирургических методов с использованием преимущественно механических техник удаления патологических образований;
• профилактика и своевременное лечение инфекционно-воспалительных процессов.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторного образования синехий после хирургического лечения и включает^[10][6]:

• применение барьерных средств, предотвращающих контакт стенок матки (гелеобразные противоспаечные агенты, внутриматочные устройства, катетер Фолея)^[2];
• гормональную терапию с использованием эстрогенов для стимуляции регенерации эндометрия;
• использование методов, обеспечивающих временное разобщение стенок полости матки;
• применение биоматериалов и клеточных технологий для восстановления эндометрия.